贾跃进辨治痹证经验

痹证是临床常见疾病之一，是指以皮肤、肌肉、经脉、筋骨等部位受风、寒、湿等邪气侵袭，出现酸楚、麻木、肿胀、疼痛、僵硬、重着、屈伸不利，甚则关节畸形、肢体活动功能丧失等临床表现的一类疾病。此病具有复杂性、难愈性、反复性，严重影响患者的日常工作和生活。山西省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师贾跃进，在40余年的临床、教学及科研工作中，积累了治疗痹证的丰富经验，现整理如下并附验案三则。

病因病机

痹证多病程日久，正气亏虚，属本虚标实、虚实夹杂，表现为脏腑虚弱、气血阴阳不足的“全身虚”，同时具体部位症状突出的“局部实”。究其原因，虚与邪形成病之缘由，痰与瘀导致病之缠绵。

正气亏虚是病由之本。因先天禀赋不足、病后、产后或虚劳等致使正气不足，进而腠理空虚、卫外不固，使外邪有机会乘虚侵袭。邪气侵入肌肉、经络、筋骨、血脉，阻碍正常的气血津液循行，出现不荣则痛、不通则痛，甚则邪气深入脏腑，形成五脏痹，致使病情更加复杂，治愈难度加大，预后难佳。

感受外邪是致病之源。风寒湿等邪气侵袭人体是导致痹证的直接原因，不良的生活习惯、潮湿的生活环境，如直吹空调、夜卧当风、久居湿地等，都会导致人体感受外邪。外邪初袭肌表，初期多表现为皮肤肌肉僵硬、酸楚或微痛，日久滞留关节后，出现沉重肿胀加重，疼痛加剧，伴肌肤麻木不仁、屈伸不利等症状。

痰瘀交阻是缠绵之因。痰瘀形成及胶结与情绪、脏腑、气血等密切相关。七情郁结，肝失疏泄，可使气血运行不畅，出现气停湿聚成痰，血滞成瘀；饮食内伤，脾运不及，出现水湿不化聚而成痰，再加气血生化无源，可形成气虚血瘀、痰瘀互结之象，从而致使痹证迁延难愈，甚则发展成为痿证。

治疗经验

首辨病之因机，确定类型。依据肌体感受邪气的不同、感邪程度的轻重和症状表现的不同，痹证可分为行痹、着痹、痛痹、热痹等。次辨病之轻重，确定治法。痹证初期，外邪侵袭肌表，气血运行受阻，若及时采用祛风散寒、疏通经络、畅通血脉之法，有效祛除风、寒、湿等外邪，可使痹证症状得到有效缓解。痹证中期，外邪日久未去，年长日久，夹杂瘀血痰浊阻滞，故治疗时以祛邪为主的同时，需兼顾活血化痰散瘀。痹证后期，外邪经年累月耗损正气，人体正气亏虚或失治误治致病程迁延缠绵，外邪深入五脏。此阶段，邪气深伏，在用祛风散寒、清热祛湿等药同时，需配合理气、化痰、活血、通络之品，并常常配用虫类等搜剔药。

对于痹证症状主要在上者，贾跃进常用黄芪桂枝五物汤加减，对于痹证在下者，多用独活寄生汤化裁，对于痹久化热的热痹，多用桂枝芍药知母汤。

验案举隅

案一

刘某，男，76岁，2025年1月16日初诊。主诉：双脚间断性疼痛7年，加重8天。刻下：双脚疼痛，遇冷加剧，穿鞋走路痛甚，如踩石子感，触之冰凉，小腿曾骨折，骨折处亦僵。纳眠可，精神佳，大便正常，夜尿2~3次。舌胖，脉细弦。

诊断：痹证（寒凝血瘀）。

方用独活寄生汤加减：独活10g，桑寄生30g，秦艽10g，防风10g，制附子（先煎）8g，肉桂3g，川牛膝12g，元胡20g，蜈蚣2条，骨碎补30g，土鳖虫8g，乳香8g，水蛭3g，生麦芽30g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

1月23日二诊：双脚仍间断疼痛，如踩石子，脚趾亦略痛，脚腕僵，双手在户外时冷，手指冷甚，纳眠可，精神佳，大便正常，夜尿2~3次，舌胖，脉沉。守上方，减防风、乳香，加生黄芪45g、炙甘草10g、赤芍30g。7剂，煎服法同前。

2月13日三诊：药后脚疼痛好转，如踩石子感减轻，但春节期间停药如故，偶脚趾痛，脚腕僵，寒冷时甚，纳眠可，大便正常，夜尿2~3次，舌胖，脉细弦。守上方，制附子（先煎）增至10g，加乳香10g。7剂，煎服法同前。

2月20日四诊：脚疼痛略好，但仍如踩石子，仍僵，纳眠可，大便正常，夜尿2~3次，舌胖，脉细弦。守上方，10剂，煎服法同前。加外用方：制川乌（先煎）10g，制草乌（先煎）10g，乳香10g，没药10g，珍珠透骨草30g，刘寄奴15g，自然铜（先煎）15g，红花15g。10剂，水煎泡脚，日3次。

3月6日五诊：内服外用，脚已渐舒，双脚踩石子感明显减轻，纳眠可，大便正常，夜尿2~3次，舌胖，脉沉细。内服守上方继服10剂，煎服法同前。外用守上方加威灵仙30g，10剂。用法同前。

3月18日六诊：脚近期基本未疼痛，纳眠可，精神佳，大便正常，夜尿2次，舌胖，脉沉细。转用膏方调理，处方：熟地黄300g，酒萸肉200g，酒黄精200g，益智仁300g，海螵蛸200g，醋五味子100g，黑顺片（先煎）150g，肉桂30g，怀牛膝300g，桑寄生300g，烫骨碎补200g，酒苁蓉200g，丹参200g，醋延胡索150g，红花100g，陈皮120g，黄芩100g，锁阳200g，生麦芽300g，鹿角胶（烊化）150g，鳖甲胶（烊化）100g，龟甲胶（烊化）150g，蜂蜜400g，黄酒150ml。上方熬制成膏，早晚各服10g。

按 本案患者病程长达7年，反复发作，属久病多瘀、久病多虚之证，且年逾7旬，肾气亏虚、阳气渐衰，复感寒邪致寒凝血瘀、痹阻经络，发为腿脚疼痛、僵硬和怕冷。其本是肾阳不足，标为寒凝血瘀。患者病症以下肢为主，内服方用独活寄生汤加减，以温阳散寒、活血化瘀、通络止痛。方中制附子、肉桂可温补命门之火、散在里之沉寒；独活、桑寄生、秦艽可祛风湿、强筋骨；佐蜈蚣、水蛭、土鳖虫等虫类药可搜剔络中伏邪、破瘀通经；元胡、乳香、川牛膝可行气活血止痛、引药下行。然高龄体虚，需兼顾扶正祛邪，故二诊时加生黄芪补气以助行血，为防温燥伤阴，故去辛散之防风，加凉血活血之赤芍。四诊时，为强化治疗效果，在内服汤药的基础上，加用中药泡脚法，既能发挥川乌、草乌温经散寒治疗痹证的独特效果，又避免了毒副作用。同时，配用乳香、没药、自然铜、红花来活血通经、散瘀止痛，透骨草、刘寄奴、威灵仙等药透达筋骨，配伍发挥祛风除湿、通络止痛的作用，诸药煎汤泡脚，借热力引药直达病所，内外协同，病情显著改善。六诊时，疼痛大减，病情稳定，故改用膏方缓图固本。

治疗此患者时，贾跃进注重“急则治标，缓则治本，标本同治”的原则，灵活运用内服与外治、汤药与膏方，结合攻邪与扶正、温通与滋补等法，终使患者沉疴得解。

案二

张某，女，78岁，2023年5月10日初诊。主诉：双手肿胀伴遇冷变紫1年，加重6个月。1年前无明显诱因出现双手肿胀伴遇冷变紫，西医院诊断为结缔组织病，予以口服来氟米特片、硫酸羟氯喹片、汉防己甲素片、贝前列素钠片等药物治疗后效欠佳。刻下：双手肿胀、发凉，双手指尖冷时发紫伴刺疼，遇冷加重，全身怕冷，头冷需戴帽，鼻中肿痛。纳可，不可凉饮，入眠难，易醒，夜醒2~3次，眠3~5小时/夜。小便无力，夜尿2~3次，大便不畅，日一行，痔疮出血。舌有齿痕，苔白腻，脉沉。既往史：慢性支气管炎，肺结节，甲状腺结节，肝囊肿，肾囊肿，慢性胆囊炎，房间隔膨出瘤，主动脉硬化，心律失常，偶发房性早搏，泌尿系统感染。

诊断：痹证（气血两虚，气滞血瘀）。

方用黄芪桂枝五物汤合归脾汤加减：生黄芪45g，党参15g，炒白术18g，当归15g，白芍20g，桂枝10g，桑枝30g，川楝子10g，知母15g，槐花10g，炒枳实12g，炒莱菔子（捣）18g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

外用方：苦参20g，白鲜皮20g，槐花20g，赤芍20g，黄连10g，花椒10g。7剂，水煎熏洗痔疮。

5月17日二诊：手凉、头冷、痔疮都好转，仍双手发暗，双手指肿胀，双脚尖亦冷。自感食道不畅，时呃逆，近日胃饱胀感，纳呆，喜热饮。神疲乏力，仍夜醒2~3次，眠浅。药后大便畅，日3~4次，偏稀。苔白腻好转，齿痕，脉沉弦。守上方，去槐花，知母减至10g，加竹茹10g、清半夏9g、陈皮10g，7剂，煎服法同前。外用方同上。

5月25日三诊：药后鼻中肿痛明显好转，痔疮好转，双手时肿胀，冷时发暗，指尖尤甚，热敷后好转，仍全身怕冷，纳差，食多则胃胀，失眠，神疲乏力，二便正常。舌有齿痕，脉弦细。守上方，加合欢皮18g、元胡15g，7剂，煎服法同前。

6月1日四诊：双手冷胀明显好转，鼻肿痛消失，纳可，呼吸不畅，入睡难，易醒，多虑，乏力，大便不畅，小便可。舌有齿痕，脉弦。守上方，去生黄芪、知母、竹茹，炒枳实加至18g，加炙黄芪60g、桔梗10g，7剂，煎服法同前。

6月8日五诊：双手冷胀、怕冷好转，痔疮下重好转，仍头怕风，纳可，呃逆，入睡难，自服艾司唑仑片1片，乏力，大便不畅。舌有齿痕，脉细弦。上方加厚朴15g，7剂，煎服法同前。

6月15日六诊：双手胀渐好，头怕冷好转，纳可，时呃，近眠可，未服西药，乏力好转，已不明显，大便日一行，不畅。舌胖，脉细弦。守上方，去桔梗、炙黄芪，加生黄芪60g、生白术45g，7剂，煎服法同前。

按 本案患者病症多样，但以双手肿胀、遇冷紫绀为突出表现。患者年龄已高，脏腑功能渐衰、气血生化不足，又久病耗伤气血，双手属四末，气血难达，遇寒血瘀凝滞加重，不通则痛，故表现为双手肿胀紫绀、冷痛如刺。此痹证以上半身症状为主，用黄芪桂枝五物汤合归脾汤为主方治疗，但痔疮出血、眠差、鼻肿痛为血虚血热之象，且近期检查示慢性支气管炎、慢性胆囊炎、泌尿系统感染等多种炎症，亦提示有郁而化热之象，以寒为主，夹杂郁热，故辅以知母等药清热。患者病症多样，需把握阴阳平衡，谨慎处方，不断随病情调整用药。

初诊时，用生黄芪、党参、炒白术健脾益气，强化气血生化之源；当归、白芍养血和血柔筋；桂枝温通经脉，助阳化气，配桑枝引药达上肢，通利关节；川楝子行气止痛，疏通气机；知母清热泻火，针对炎症之热象；槐花凉血止血，专疗痔疮；炒枳实、炒莱菔子通腑导滞，助大便通畅。患者痔疮严重到影响生活，辅以外用熏洗，通过局部透皮吸收改善末梢循环，从而缓解痔疮病症。二诊痔疮好转，但大便稀，故减槐花和知母量防寒凉伤阳，加竹茹、半夏、陈皮化痰和胃。后诊治时据患者失眠、呃逆、纳差、呼吸不畅、便艰等症状不断调整用药。

痹证日久，多为本虚标实，该患者气血亏虚为本，寒湿凝阻、气滞血瘀为标，治疗遵循《黄帝内经》“间者并行”的思想，治以标本兼顾、补虚祛邪并行，患者总体状况不断好转，症状得到明显缓解。

案三

董某，女，54岁，2025年8月14日初诊。主诉：腰痛15年，加重1年。自述15年前坐月子时出现腰痛。刻下：时腰痛，遇冷、劳累后加重，全身怕冷，甚则发抖，脚腿和腰背部甚，喜近衣被，遇风头痛。易烘热汗出，情绪波动大，偶心慌，全天神疲乏力，易上火，上腭痛，耳痒，头部憋痛，面肿胀，牙齿痛。入睡困难，多梦。纳差，不可凉饮，大便不畅，无力，小便可。舌胖，脉细弦。腰椎核磁检查显示：腰椎退行性改变，腰1椎体血管瘤可能，腰5椎体终板炎，腰5-骶1椎间盘膨出，腰背部皮下筋膜炎。

诊断：痹证（寒凝血瘀，肝郁脾虚，枢机不利）。

方用桂枝芍药知母汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减：桂枝10g，白芍12g，知母10g，干姜10g，党参20g，制附子（先煎）8g，柴胡10g，黄芩15g，川牛膝12g，生牡蛎（先煎）30g，生龙骨（先煎）30g，合欢皮20g，炒枳实15g，炒莱菔子18g。5剂，日1剂，水煎，分2次服。

8月21日二诊：药后矢气增多，手脚憋胀较前明显好转，入睡难好转，仍有头部憋胀感，脑鸣，热则汗出，遇风后头痛，位置不固定，腰背部冷痛，面部肿胀。纳改善，大便日一行，不畅，夜尿2~3次。舌尖红，舌胖，脉细。守上方，制附子减至6g，干姜减至5g，加肉桂3g、黄连3g，7剂，煎服法同前。

8月28日三诊：药后头部憋胀、脑鸣、手脚肿胀、矢气、大便不畅均好转，仍全身怕冷，烘热汗出，汗后身冷，腰背痛，左侧偏头痛，入睡难，纳可，大便无力，小便正常。舌胖，脉弦。守上方，减黄连，干姜增至8g，制附子增至8g，加仙茅10g、淫羊藿15g，7剂，煎服法同前。

9月4日四诊：入睡困难、怕冷、偏头痛、脑鸣、腰背冷痛均有所好转，仍烘热汗出，手脚肿胀上午甚，下午好转，纳可，大便无力有所缓解，但仍不畅，小便可。舌胖，脉细弦。守上方，加赤芍20g，7剂，煎服法同前。

按 本案是以慢性腰痛为主的顽痹，病程长达15年，系肝郁脾虚为本，寒凝血瘀为标，寒热错杂，又值更年期阶段，夹杂阴阳失调。主方用桂枝芍药知母汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，注重温阳散寒、疏肝健脾、调和枢机，又注重适度清热，微调温清比例。二诊加用交泰丸清上温下，引火归元。三诊头面部好转后，针对全身怕冷，加强温肾壮阳。四诊聚焦瘀阻表现，增用赤芍活血化瘀。对于慢性复杂性痹证，治疗时需守方与调整并重，全方着眼整体紧抓病机用主方，又根据症状波动不断灵活微调，从而取得稳步疗效，有效改善症状表现，助力患者提高生活质量。（李珠怀  山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）