李佃贵从肝论治胃食管反流病

胃食管反流病（GERD）是胃十二指肠内容物反流入食管内和食管外，产生相应的临床症状和并发症，以烧心、反酸为主要临床表现。其主要发病机制是抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击的结果。在中医学中，反流性食管炎虽无确切病名，但可归属“噎膈”“吞酸”“呃逆”等范畴。近年来，随着生活方式的改变和人口老龄化的加剧，胃食管反流病的发病率逐年上升，严重影响人体健康与生活质量。

第三届国医大师李佃贵是河北省中医院名誉院长、主任医师，从事临床工作50余年，首创“浊毒理论”。李佃贵在“浊毒理论”基础上，总结前人经验，结合临床实践，提出从肝论治胃食管反流病，以丰富“浊毒理论”的内涵。李佃贵认为，胃食管反流病的基本病机是“浊毒内蕴，肝胃不和”，先天禀赋不足、饮食不节、情志失调等导致肝气不舒、胃气上逆是发病的关键，治疗上应以“化浊解毒、疏肝和胃”为治疗大法。

浊毒理论的基本内涵

随着自然环境与社会环境的变迁，人类的疾病谱发生了巨大变化。浊毒理论是一种创新性的中医理论，它继承并发展了历代医家的学术思想，在实践中逐步完善。

浊毒既是致病因素，也是病理产物。在概念上，它有广义与狭义之分：广义的浊毒泛指一切对人体有害的不洁物质；狭义的浊毒则特指由湿浊、谷浊久蕴而成，能对脏腑气血造成严重损害的秽浊黏腻物质。在来源上，它还有内外之别：外浊毒指来自自然界的“天之浊毒”与“地之浊毒”；内浊毒指产生于人体的“人之浊毒”，后者又可进一步分为“身之浊毒”与“心之浊毒”。

“浊毒化”为致病之因

浊毒与胃食管反流病的发病密切相关。《血证论》载：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝之疏泄正常则气机调畅，脾升胃降，运化有序。先天禀赋不足、饮食不节（洁）或感受外邪等因素导致肝失条达，脾失健运，谷反为滞，水反为湿，积湿不化而成浊，郁而不解则成热，热壅血瘀而成毒。浊毒其性黏滞，盘踞中焦，导致肝气犯胃，胃气上逆，故见恶心呕吐、嗳气、反酸等病理表现。《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，皆属于热。”浊毒其性炎热，损伤肝络，致使肝失濡养，疏泄失常，难以正常分泌排泄胆汁，胆汁淤积，影响饮食物的消化吸收，故见口苦反酸、食欲不振等表现。《医家心法》有云：“凡是吞酸，尽属肝木曲直作酸也。”浊毒既为致病因素又为病理产物，往复循环，疾病缠绵难愈。

李佃贵认为，“百病皆生于气”，不良的情志刺激（如过度思虑、愤怒、悲伤、惊恐等）是产生“心之浊毒”的重要途径。心之浊毒阻滞气机，阻碍血行，影响人的精神、意识、思维状态。肝主调畅全身气机，通利气血，对精神情志活动发挥着重要的调节作用。若肝气郁结，导致心神不宁、情志失调，则浊毒内生，日久心之浊毒暗耗阴血，导致心神失养，清阳不升、浊阴不降，则五脏六腑不得濡养，湿邪内生，湿聚化热，积久成浊，日久酿毒，浊毒之邪导致气机逆乱，形成虚实夹杂之证；疾病迁延难愈，反复发作，日久变生他邪，致气滞、血瘀、痰凝，伤及食管脉络，导致食管狭窄或者出血，甚至有癌变的可能。所以如何祛除体内浊毒，并预防浊毒的产生和侵害是治疗胃食管反流病的关键。

“化浊毒”为治病之法

李佃贵提出，胃食管反流病的基本病机是浊毒内蕴、肝胃不和，治疗上应从肝论治，并以化浊解毒为原则贯穿始终。张子和《儒门事亲》载：“陈莝去而肠胃洁,癥瘕尽而荣卫昌。”在治疗上，不能单纯地攻邪，更重要的是“化”，既固本以清源，又解毒以澄流。《黄帝内经》云“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，故李佃贵临证还强调精神情志对于人体健康的重要性，在化浊解毒的治疗过程中，重视“心之浊毒”对人体的影响。

清源澄流，化浊解毒以除身之浊毒

根据浊毒的性质和致病特点，结合胃食管反流病的病因病机，李佃贵提出了两大治疗原则。

第一是化浊解毒，给邪以出路，包括以下3个方面。

①透表化浊解毒——从汗液而排。通过发汗能够疏通腠理、宣通气机，有利于体内浊毒通过汗液透达体外。本法以汗出邪去为目的，中病即止，不可过汗耗伤人体气血津液。临床上常用于浊毒蕴结肌表者，症见泛吐清水、嗳气、胃胀、胸痛、无汗，舌红苔薄黄，脉浮紧等。药用紫苏、柴胡、薄荷、荆芥等发汗解表达邪。

②渗湿化浊解毒——从小便而去。《黄帝内经》有云“浊气在上，则生䐜胀”，湿浊同源，湿久凝浊，小便通利，使浊毒从下焦排出。临床上多用于浊毒蕴结中焦者，症见餐后烧心、反酸、胸骨后灼痛，饱胀、痞满，舌红苔黄厚腻，脉滑数或濡数者。药用茯苓、车前子、薏苡仁、滑石等清热利湿，渗湿化浊。

③通腑泄浊解毒——从大便而出。六腑以降为和，腑气不通，清气不升，浊气上逆。《金匮要略》有言：“谷气不消，胃中苦浊。”利用通腑药物，荡涤腑中浊气，使浊毒从大便而走，临床上多用于浊毒积滞下焦者，症见胃胀憋闷、嗳腐吞酸、大便秘结，舌苔黄厚腻，脉沉紧或沉弦等。常用药物有焦槟榔、芦荟、大黄、火麻仁、枳实、厚朴等。

第二是截断浊毒的生成途径。浊毒的临床成因复杂多样，皆可损伤脏腑气血。因此，治疗的关键在于根据毒邪的轻重缓急、所在病位，进行精准辨证，并以此为指导灵活用药，从根本上阻断其化生。常用的方法有健脾除湿解毒、芳香辟浊解毒、祛痰涤浊解毒、清热化浊解毒、攻毒散浊解毒等。

形神兼养，疏肝和胃以清心之浊毒

随着生活节奏加快、竞争日趋激烈，人们面临的身心压力日益增大，常伴焦虑、抑郁、急躁易怒等不良情绪。此类情志不遂易致肝气郁结，使其升发疏泄之职失常，进而引发全身气机郁滞，形成“木郁土壅”“木不疏土”之局。若气郁日久，便可蕴而化火，酿生肝火之毒，临床可见胸骨后灼痛、日夜泛酸、暴躁易怒、口苦咽干、舌红苔黄、脉弦细数等症。对此，李佃贵常以柴胡、紫苏梗、郁金等疏肝理气、解郁安神；配伍茵陈、黄连、黄芩、龙胆草以清泻肝胆湿热；辅以延胡索、瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎制酸止痛。同时，结合蛇莓、半边莲、绞股蓝等药物化浊解毒。鉴于“肝体阴而用阳”，为防辛散理气之品耗伤阴血，李师常佐以白芍、生地黄、麦冬等滋阴柔肝之品，以求标本兼顾。

脾胃既是气血生化之源，又是气机升降之枢纽，主运化水谷以濡养心神。若肝失条达，木不疏土，则脾运失健，气血乏源，终致心神不安、形神亏虚。叶天士《临证指南医案》中有“培土必先制木”之论，故此病治疗当从肝论治，以疏肝和胃、化浊解毒为关键。李佃贵指出，此病患者中焦多兼湿阻，若误用滋腻之品，反易助生浊毒。故其用药多以陈皮、薄荷、枳实、白术、茯苓等疏肝理气、运脾化浊，配伍黄芪、太子参扶助正气、健脾养胃，以固后天之本，同时，常佐以夜交藤、炒酸枣仁、合欢花、远志等药，兼收疏肝解郁、养心安神之效。

验案举隅

张某，女，45岁，2024年6月20日初诊。主诉：胸骨后灼热伴反酸烧心2年余。患者2年前因家庭纠纷大怒后自觉胸骨及胃脘灼热隐痛，纳差，烧心反酸，伴嗳气频频，口干、口苦、口臭，平素易情绪不佳，眠欠佳，入睡困难，眠浅易醒，二便调。舌质红苔黄腻，有齿痕，脉象弦滑数。2024年3月胃镜示：反流性食管炎；浅表性胃炎。病理诊断示：（贲门）胃黏膜重度慢性活动性炎伴糜烂。

西医诊断：胃食管反流病。

中医诊断：胃痞证（浊毒内蕴，湿热中阻，肝胃不和）。

治则：化浊解毒，疏肝泻热，和胃降逆。

处方：百合9g，茵陈9g，香附9g，白芍12g，黄芩12g，黄连9g，冬凌草9g，蛇莓9g，紫苏梗9g，半枝莲9g，广藿香9g，枳实9g，麸炒白术15g，茯苓12g，清半夏9g，厚朴9g，砂仁9g，郁金9g，炒鸡内金12g，三七粉6g，瓦楞子20g，海螵蛸15g，煅牡15g，烫水蛭6g，三棱9g，莪术9g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服（早饭前半小时，晚睡前半小时）。

7月3日二诊：患者诉服上方后反酸烧心症减，隐痛不明显，饭后胃胀明显，仍有嗳气，口干，眠浅，入睡困难，易疲乏，双下肢无力，舌红少苔薄黄腻，有齿痕，脉滑数。效不更方，上方加炒莱菔子15g、炒酸枣仁15g、太子参15g。继服14剂。

7月17日三诊：患者诉服药后诸症转佳，现仍稍有眠浅入睡困难，精神佳，未见口干、口苦，自觉面色有荣光，但食欲不佳，饭后尤其到下午轻微反酸，舌淡红苔薄白腻，脉细数。上方减三棱、莪术、瓦楞子、海螵蛸，加焦三仙各15g。

后再诊，症状基本消失，守上方巩固调理14剂后，诸症兼除。电话随访3次，患者停药1年未见复发。

按 本例患者年逾五旬，长期受烧心反酸困扰，病程长达2年余，因情志不畅而发病。其病机复杂，以浊毒内蕴、湿热中阻、肝胃不和为核心。患者性情急躁，易于紧张，一旦与人争执，烦躁易怒，则进一步加重反酸烧心。从舌脉来看，舌红、苔黄腻、有齿痕，脉弦滑数，均为浊毒内蕴、湿热困阻脾胃，肝胃不和之象。

李佃贵在初诊时，以化浊解毒、清热利湿、疏肝和胃为治法，选方用药颇为精当。方中香附、苏梗、白芍、厚朴等疏肝理气、柔肝止痛；黄连、黄芩、茵陈、藿香等清热利湿、泻火除烦，以解患者肝气之滞，肝火之旺；蛇莓、半枝莲、砂仁、冬凌草等化浊解毒；合欢花、夜交藤、炒酸枣仁、茯苓、远志等养心安神助眠，舒缓患者的急躁状态；瓦楞子、海螵蛸、煅牡蛎重镇降逆、收敛制酸；半夏、鸡内金、白术健脾助运、降逆和胃；患者病程较长，浊毒蕴结日久，灼伤脉络，导致络脉瘀堵，瘀热互结，故配伍三七、郁金、水蛭、三棱、莪术等破气消积、活血通络。诸药合用，共奏化浊解毒、清热利湿、疏肝和胃之效。

二诊时，患者症状明显改善，心情好转，仍有胃胀、口干，眠差的表现。李佃贵根据病情变化，加太子参、炒莱菔子、酸枣仁补气健脾、消食除胀。

三诊时，患者面带笑容，反酸烧心、胃胀明显减轻。李佃贵再次调整处方，减去三棱、莪术、瓦楞子、海螵蛸等，加焦三仙顾护后天之本，以免寒凉伤胃。此时患者疗效颇佳，李佃贵嘱其继续服药半个月以巩固疗效，防止复发。同时，嘱患者通过适度运动转移注意力，以调畅情志，促进康复。（郭小峰 庞子鑫 马伟 河北中医药大学研究生学院　王绍坡 河北省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）