理中汤疗卧不安

不寐（失眠）系临床常见顽疾，历代医家多从心肾不交、肝火扰心、阴虚火旺立论，清热安神、滋阴降火几成常法。然临证可见一类失眠患者，兼见神疲畏寒、脘腹不适、口淡不渴甚或唾液清稀量多，则不可固守常法，投以寒凉滋腻。近日笔者治愈一例胃虚寒饮型不寐患者，分享如下。

某古丽，女性，48岁，2025年11月5日初诊。主诉：失眠3年余，近半年加重。现病史：患者3年来睡眠不佳，近半年来需服右佐匹克隆片方可入睡3~4小时，多梦易醒。神疲乏力，面色淡白无华，无鼻塞流涕，无明显汗出，口中和，纳差，食后感胃脘及腹部痞满不适，按之柔软无痛，大便溏薄，日1~2行，夜尿3~4次。月经后期，量少色暗，伴少量血块，有痛经史。舌质淡胖见齿痕，苔白滑，脉沉细，沉取无力。

患者失眠3年，神疲乏力，口中和，便溏，夜尿频多，舌淡齿痕，脉沉取无力，脘腹不适，二便及月经异常，属太阴病。舌淡胖齿痕苔白滑、便溏、夜尿多，考虑存在水饮；失眠易醒、面色淡白、月经后期、经量少色暗夹块、舌淡、脉沉细，考虑血虚血瘀。故整体辨证为太阴病夹饮，兼血虚血瘀水盛。法随证立，治以养血、化瘀、化饮、安神。方选当归芍药散合六君子汤、茯苓饮加味。

处方：当归15g，川芎6g，白芍10g，茯苓15g，麸炒白术15g，泽泻10g，党参10g，炙甘草6g，陈皮18g，姜半夏15g，枳壳10g，生姜12g。7剂，颗粒剂，日1剂，沸水冲服，每日2次。

11月12日二诊：患者诉服药后乏力及食后脘腹胀满减轻，大便较前成形，日1~2行，夜尿减至3次，月经未至。然睡眠未见改善，仍需服右佐匹克隆。重新详采四诊信息得知其平素畏寒，尤以腹部及背部为甚，常需热水袋温敷，口中唾液清稀，自觉不断有口水需吞咽，晨起枕巾可见湿渍。舌淡胖齿痕苔水滑，脉细弦，沉取无力。

患者服上方食后脘腹胀满减轻，大便较前成形，但睡眠未见明显改善，反思首诊辨证。患者除失眠外，还伴随症状群极具特征性：腹背畏寒、脘痞纳呆、便溏，此为一组典型的太阴虚寒证；口中清唾频多，此为胃上有寒饮之明证。综合舌脉，病机属太阴病里虚寒，寒饮内停，上扰心神。其失眠之根源，在于“寒饮”这一阴浊之邪，随胃气上逆，扰乱了心神的安宁。故重新辨证如下：

诊断：不寐（太阴病夹饮兼血虚，寒饮上逆）。

治则：温中化饮，养血安神。

方用理中汤合苓桂术甘汤加减：党参15g，干姜12g，麸炒白术15g，茯苓15g，桂枝10g，炙甘草6g，当归12g，姜半夏15g。7剂，颗粒剂，服法同前。

11月19日三诊：服药后胃脘痞满、畏寒感减轻，口中唾液明显减少，睡眠改善，可停安眠药入睡5小时左右。守方继进14剂，服法同前。

12月3日四诊：诸症大减，睡眠基本正常，晨起枕巾无湿渍，大便成形。服药期间月经来潮，量较前增多，痛经减轻。改予中成药附子理中丸缓调，巩固疗效。

按 《黄帝内经》云“胃不和则卧不安”，此“不和”常被释为食积热结，然自经方视角，“虚寒不和”亦属常见。当里阳衰微，如釜底无薪，非但水谷不化（致纳呆、便溏），且水液不运，凝而为饮。此寒饮属阴浊之邪，一则阻滞中焦气机，致阴阳交通之路痞塞；二则阴浊之邪可随气机上扰，或引致虚寒之浮阳上越，共同扰及心神，致“卧不安”。而本案二诊予以理中汤合方收功，是通过理中、化饮以治本，使神自得安，这也体现了《黄帝内经》“必伏其所主，而先其所因”的根本治疗思想。（王海龙  河北省易县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）