以“三医协同”深化医保支持中医药发展

党的二十届四中全会审议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》，明确提出“健全医疗、医保、医药协同发展和治理机制”“推进中医药传承创新”。笔者认为，这两项部署蕴含着深刻的制度逻辑：中医药发展必须放在“三医协同”的整体框架中加以考量，医保对中医药的支持不是简单的“纳入”问题，而是需要在协同治理的逻辑下实现制度适配。

从“纳入”到“协同”：关系定位的转换

长期以来，政策话语中习惯将中医药描述为需要“纳入”医保体系的对象，这种表述隐含着主从关系的预设——医保体系是主体，中医药是需要被接纳的客体。然而，从“三医协同”的视角审视，医疗服务体系（含中医药服务）、医疗保障体系、医药供应体系三者之间是平行并列的关系，它们之间需要的是协同配合而非嵌入包含。

中医药服务体系在我国医疗卫生服务体系中已占据重要地位。中医药服务已成为医疗服务供给的重要组成部分，其与医疗保障制度的衔接关系到亿万群众的就医选择与费用保障。医保对中医药的支持不是简单地将中医药“装入”现成的制度框架，而是需要根据中医药的特点调整制度安排，实现真正的制度适配。

从国际视野来看，传统医学与现代卫生体系的整合已成为全球卫生治理的重要议题。2025年5月，第78届世界卫生大会正式通过《2025-2034世卫组织全球传统医学战略》，提出加强证据基础、确保安全有效、整合卫生体系、优化跨部门价值四大战略目标。这一战略文件的通过标志着传统医学的制度化整合已成为国际共识，也为我国完善医保支持中医药发展的制度安排提供了重要参照。

三要素框架下的制度配置现状

医保支付机制可分解为三个核心要素：支付范围界定“保什么”，支付方式解决“怎么付”，支付标准明确“付多少”。三者共同构成医保支付机制的完整框架。基于这一框架考察，当前医保制度已形成以“覆盖扩展、方式适配、标准优化”为特征的中医药差异化支持格局。

支付范围持续扩展。2024年版国家医保药品目录收载药品3159种，其中西药1765种、中成药1394种，另含中药饮片892种。自2018年国家医保局成立以来，已连续7年开展目录动态调整，累计新增835种药品。药品目录的调整实行对中成药“中西药并重”原则，在专家评审中设置中医药专家席位，在价格谈判中考虑中医药的知识价值与文化价值。在诊疗项目方面，全国已有大量中医诊疗项目纳入医保支付范围，涵盖针灸、推拿、拔罐、刮痧、艾灸、熏蒸、中药外敷等传统技术。《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》明确提出“按规定将符合条件的中药饮片、中成药、医疗机构中药制剂等纳入医保药品目录。”为院内中药制剂的医保覆盖提供了政策依据。

支付方式弹性适配。DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）付费方式以现代医学的疾病分类和临床路径为基础设计，与中医药“辨证论治”的诊疗理念存在一定张力。中医诊疗强调“辨证论治”，同一疾病可能因证候不同而采用不同治法，同一证候也可能见于不同疾病，这与DRG/DIP以疾病诊断为核心的分组逻辑存在根本性差异。认识到这一问题后，政策制定者在推进改革的过程中为中医药预留了弹性空间：一是建立特例单议机制，为中医药特色诊疗提供突破标准化支付框架的制度通道；二是开展中医优势病种按病种付费试点，试点病种涵盖中风病、胸痹、腰痛等中医药治疗优势明显的病种，支付标准按照同病种西医治疗费用的一定比例确定，允许结余留用；三是探索“病证结合”分组方法，部分地区已开始尝试“西医病名+中医证型”的复合分组，在标准化支付框架内兼容中医诊疗逻辑。

差异化支持的正当性与内在张力

对中医药实施差异化的医保支付政策，其正当性可从四个层面理解。

其一，知识体系适配的工具理性。中医药作为独特的医学知识体系，其诊疗范式与现代医学存在本质差异。《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》指出：“中西医并重方针仍需全面落实，遵循中医药规律的治理体系亟待健全”。现行医保制度的基本框架以现代医学为蓝本构建，差异化支付政策正是为了实现制度与对象的适配，避免“制度性排斥”效应。

其二，历史补偿的分配正义。在医疗保障制度逐步建立和完善的过程中，以现代医学为主导构建的制度框架在支付标准、目录设置、待遇享受等方面形成了特定的路径依赖，中医药面临着事实上的结构性不利地位，其服务价值长期得不到充分体现。差异化支持政策具有历史补偿的意义，是对既往制度偏向的矫正。

其三，文化传承的价值理性。习近平总书记指出：“中医药学是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙。”医保制度对中医药的支持，不仅是医疗资源配置的技术问题，还涉及文化传承的价值选择，体现了国家对中华优秀传统文化的保护与弘扬。

然而，差异化制度配置在实践中也面临若干内在张力。一是标准化支付与辨证论治之间的张力，如何在标准化支付框架下为个性化诊疗预留空间，是制度设计面临的核心挑战；二是基金可持续性与待遇优惠之间的张力，在人口老龄化加速、医疗费用持续上涨的背景下，优惠政策的设计不能脱离基金承受能力；三是形式公平与实质公平之间的张力，需要清晰阐明差异化支持的正当性依据，消除公平性疑虑。

“十五五”时期优化路径

“十五五”时期是基本实现社会主义现代化夯实基础、全面发力的关键时期。医保支持中医药发展的制度优化应当坚持系统思维、问题导向，着力于以下三条路径。

构建符合中医药特点的支付机制。完善特例单议机制的规范化运作，制定统一的操作指南，明确中医药服务申请特例单议的具体情形，规范审核程序，提高机制的可及性与可预期性。深化中医优势病种按病种付费试点，逐步扩大试点范围，增加试点病种，完善支付标准测算方法，探索建立“西医病名+中医证型”的复合分组体系。

完善价格形成机制。改革价格核算方法，现行医疗服务价格核算主要以物质成本为基础，对知识价值与技术劳务价值的体现不足。应当建立体现中医药特点的价格评估体系，将医师的诊疗经验、技术水平、服务质量等因素纳入价格形成机制。优化价格动态调整机制，将功能疗效明显、体现劳务价值的中医医疗服务项目优先纳入价格调整范围。完善中药价格管理政策，研究制定符合中药特点的集采规则，对院内中药制剂落实自主定价政策。

健全“三医协同”的制度衔接。在医疗与医保的衔接方面，建立中医药医保服务的专项监管机制，加强对中医医疗机构诊疗行为的规范性监管，构建符合中医药特点的绩效评价指标体系，既考核医保基金的使用效率，也评估中医药服务的临床价值。在医保与医药的衔接方面，优化中药的医保目录准入与动态调整机制，缩短创新中药的目录准入周期，探索院内中药制剂跨区域使用与医保支付的政策路径，打破地域壁垒，扩大优质制剂的服务范围。