自拟海藻甘草调肝汤治疗肝硬化腹水

肝硬化腹水属中医学“臌胀”“积证”范畴，其病在水，其源在血，血瘀阻络，日久伤正，无力化邪，形成本虚标实状态，虚实夹杂是其重要病机。临床上虚实之间、证型之间不断转化，两个或几个证型兼夹出现的情况甚多，故临床要注意正邪消长与盛衰，抓主证，顾兼证，分清主次缓急。笔者以自拟海藻甘草调肝汤辨证治疗肝硬化腹水疗效满意，现简单介绍如下。

组方思路

自拟海藻甘草调肝汤由海藻、甘草、太子参、茯苓、猪苓、白芍、生地黄、枸杞子、生麦芽、柴胡、姜黄、防风、丹参、赤芍、川芎、土茯苓、大黄组成。在患肝硬化到出现腹水的病程中，正虚与邪实互为因果，以下从两个方面进行分析。

从扶正层面说，肝体阴用阳，不能温补只可清补，故用太子参、茯苓、生地黄、白芍；肝硬化者多肝阴不足，且易化火，白芍酸寒入肝以柔肝化阴，其善通脏腑壅塞之气而舒肝平肝，疏通血瘀痰凝之坚积；枸杞子主入肝肾二经，既能益肝阴之源，又能滋肾补肾；生地黄甘寒质润，入心肝血分，养阴润燥。白芍、生地黄、枸杞子三药相互为用，柔肝滋肾相辅相成，肾精得充，肝木得养，使肝体阴用阳之天性正常发挥，以延缓肝硬化的进程。茯苓、生麦芽、枳实健脾和胃以生化源，健脾者先安未病之地以截断传变，且健脾培土，使气血冲和，正气旺盛，以利祛邪。该病变过程中常见湿困与阴虚并存阶段，湿为实邪，阴虚为正亏，二者互为因果，互相转化，致病情复杂，迁延难愈。当根据湿困与阴虚的轻重程度，采用祛湿养阴合治或分治，在用药的量上应有所斟酌。

从祛邪层面说，之所以强调疏肝，一是为健脾，叶天士说：“补脾之中，必宜疏肝，肝气条达，不致郁而克土。疏肝即所以补脾也。”二是防止六郁，气、血、痰、火、湿、食六郁之证源于气郁，气行则血行，气血流畅则瘀血不生，水湿不聚。《医方集解》中说：“余一方治木郁而诸郁皆愈。”治肝硬化腹水宜行气消水，不可妄用峻猛攻水，健脾和胃药协同猪苓即能使水液潴留渐消渐散，以缓慢图功。在补肝肾、健脾胃的基础上使用川芎、赤芍、丹参以针对病势缠绵、邪毒郁结。肝主疏泄，气机以调达为顺，故用柴胡、姜黄、生麦芽。柴胡善疏肝解郁，能入手足少阳、厥阴等经。姜黄乃郁金之根茎，其功过于郁金，入肝脾二经，既可治气中之血，又兼理血中之气。肝病者多气血同病，治气不治血，非其治也，与柴胡相协，则气血兼顾。生麦芽升发胃气，运转枢机，助肝之疏泄，使痰浊有散化之途。此三者相伍既增强了柴胡升发阳气、疏肝解郁、透邪外出的作用，又提高了姜黄活血散瘀解气郁的效果。海藻、甘草同用本属十八反，但笔者临床观察，二者配伍相反相成，可清热解毒、软坚散结、利水消肿、破癥化瘀。李东垣以此治疗瘰疬，取效甚捷，二者缺一不可。山东省乳山市中医院主任医师于鹄忱经60余年临床观察，认为两药配伍使用广泛，与他药相配每收卓效，未发现明显毒副反应。土茯苓善走厥阴肝经与阳明胃经，能健胃、清利肝胆湿热。根据《医学入门》“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”之论，用大黄因势利导，清泄湿热浊气，利胆通腑排毒，去旧生新。肝硬化腹水以水液代谢紊乱为标，盖肺为水之上源，主肃降而通调水道，脾为制水之脏，主运化水湿，肾为主水之脏，司二便为水之下源，治本病离不开肺、脾、肾，重在理肺宣降，确保水道通畅，使脾有运化之权，肾能正常开合排泄。正如《医原·百病提纲论》所说：“肺主一身气化，气为邪阻，不能行水，故湿无由化。”肺气闭郁则肝木无制而横逆，使疏泄功能失常，若只着眼于肝则无异于扬汤止沸，故用防风、柴胡、川芎等风药，风药辛窜，辛以散滞，窜以导浊，轻扬升浮，通有形之血，达无形之气，与活血化瘀之品配用，风血并治，以斡旋气机升降，有承转机体脏腑气机以交通各脏之功。宣肺以疏肝，这点在逍遥散中用薄荷可资佐证。诸药合用，攻补兼施，邪正兼顾，标本同治，补涩不留寇，邪去正不伤。既杜绝了腹水再生条件以治本，同时也减轻肝脾肿大，对改善肝功能和纠正低蛋白血症有明显疗效，对善后调理大有裨益。

医案举例

李某，男，47岁，2021年10月21日初诊。患慢性乙型肝炎5年余，2021年初常感右胁胀痛、乏力腹胀、尿少淋漓，因暴怒后症状加重，即收住院，检查诊断为肝硬化腹水。治疗月余，因效果不显著而自动出院，寻求中医治疗。刻下：面色晦暗，倦容明显，形体消瘦，腹大坚满，青筋暴起，小便不利（约400ml~700ml/日），双下肢轻度浮肿，伴纳差便秘，嗜睡眩晕。腹围91cm。舌质淡红有瘀斑，苔薄白腻，脉弦滑。B超显示肝脾肿大、中度腹水。实验室检查：谷丙转氨酶168U/L，谷草转氨酶86U/L，血清总蛋白49g/L，白蛋白23g/L，球蛋白26g/L。

辨证：肝郁犯脾，下及于肾，痰瘀交阻，水湿泛滥。

治则：疏肝解郁，散瘀利水。

方用自拟海藻甘草调肝汤加减：太子参、猪苓、白芍、枸杞子、川芎、生地黄、瓜蒌各15g，柴胡、姜黄、生甘草、防风各10g，生麦芽、土茯苓、海藻、赤芍各30g，生大黄5g。10剂，日1剂，水煎，分2次服。

11月5日二诊：尿量增加，昼800ml~1200ml，夜300ml~600ml，纳食增加，眩晕减轻。原方再进20剂，煎服法同前。

12月3日三诊：全身症状显著减轻，近期出现皮肤瘙痒，抓后有出血点，入夜尤甚。腹围74cm。B超显示：少量腹水。原方去柴胡、大黄、猪苓、瓜蒌、生地黄，加熟地黄15g、旱莲草20g，继用30剂。

2022年1月12日四诊：未见明显不适，复查肝功能显示谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清蛋白均恢复正常。复查B超显示：腹水消失，肝脾结构未见异常。腹围70cm。遂予中成药参苓白术散、逍遥丸善后。随访3年无复发。

按 该患者原有乙肝病史，因没有正规治疗，日久邪郁正气渐衰，一遇暴怒，郁结更甚，脾肾俱伤，正邪胶着缠绵，即用海藻甘草调肝汤从肺、脾、肾入手，调肝祛邪。首诊患者病重复杂，加瓜蒌以强药力。《重庆堂随笔》云：“栝蒌（瓜蒌）实润燥开结，荡热涤痰，夫人知之，而不知其舒肝郁、润肝燥、平肝逆、缓肝急之功有独擅也。”《证治准绳》说：“栝蒌（瓜蒌）味甘寒，经云泄其肝者缓其中，且其为物，柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下……此其所以奏效之捷也欤。”10剂后效果已见，然三诊见皮肤瘙痒，抓后有出血点，此乃血虚生风，将生地黄改熟地黄，加旱莲草滋补肝肾、凉血清热、祛湿止痒。全方标本兼治，诸药各司其职、互相协同，故能切中病机取效。（吴沛田  海南省三亚市中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）