从肺论治二便不调

作为五脏之一，肺居于诸脏腑至高而有“华盖”之喻。其性娇嫩，不耐寒热，喜润恶燥。肺朝百脉，主治节，外合皮毛，开窍于鼻。其生理功能为主气、司呼吸，主宣发以使气血津液敷布肌表、全身，主肃降而能吸入清气、输布津液下趋、推动大肠传导。肺失其职，临证中除了常见的因肺气郁闭而致的胸闷，因肺气上逆而引发咳、喘等外，还可导致二便失调，包括排出不畅的癃闭与便秘，及排出失约的泄泻与遗尿等。

二便不调的成因多种多样，论治当求本，审证以求因。若其形成与肺失其职有直接关联，从肺论治即为理所应当，不足为奇。而当遇到一些病因不甚明晰、病机较为复杂、常法疗效不佳的情况时，二便不调从肺治则或可作为一种治疗思路或治疗技巧。兹结合文献对此作一梳理分析。

二便不畅

癃闭

小便点滴而出者谓之癃，点滴不出者谓之闭。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”因此，《医方集解》谓“肺为水之上源”。当肺气为邪实壅塞或呈亏虚状态时，宣降不能或无力，均可致通调失职而致小便不利。

《丹溪翁传》记载有“一男子病小便不通”案，朱丹溪诊为“积痰在肺”，遂“以法大吐之”而愈，并析理谓“上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上窍通，而后下窍之水出焉”。这种开上以通下的方法，后世喻之为“提壶揭盖”。

催吐何以能开肺窍？《丹溪心法》认为，呕吐可以“提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也”。而这一过程其实也可从肺胃关系的角度理解。肺胃经脉相连，如《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，且二者性同主降，由于呕吐是胃气上逆之征，肺气受逆气冲击则郁闭可开、肃降得复。此外，能开肺闭者还有一更为简易的取嚏法。《灵枢·口问》指出，嚏的发生缘于“阳气和利，满于心，出于鼻”。由此可知，嚏是肺气畅利的表现，并由此使肺司职肃降、通调水道，小便得出。

从先贤经验来看，用药以“提壶揭盖”者多选桔梗、杏仁、麻黄等。如《临证指南医案》言：“肺气窒塞，当降不降，杏仁微苦则能降……枇杷叶辛凉，能开肺气……栀、豉宣其陈腐郁结。凡此气味俱薄，为上焦药，仿徐之才轻可去实之义。”《侣山堂类辨》载有张志聪所治案：患者患水肿而癃闭，曾屡服八正散等而不应，张氏却以防风、苏叶、杏仁各药等分，煎服后即汗出溲通，水肿全消。《舒氏伤寒集注》也有记述曰：“有为蓄尿过多，膀胱满甚，胀翻出窍，尿不得出，醡胀异常者，名为癃闭，不可用五苓。愈从下利，其胀愈加，而窍愈塞，尿愈不得出。法宜白蔻（宣畅胸膈），砂仁、半夏（醒脾开胃），肉桂（化气），桔梗（开提），生姜（升散）。如吸壶盖揭起则出之意，使上焦得通，中枢得运，而后膀胱之气方能转运。”中医大家赵绍琴曾述有两案：一例是患尿闭多日，赖导尿以出。为其处方为苏叶、杏仁、枇杷叶各10克，煎服后小便即通。另一例是患产后尿潴留，用一味苏叶煎汤代茶频饮后小便即通。

便秘

无论便质硬软，只要大便排出困难者即为便秘。大便排泄与肺的关系主要表现在两个方面：一是肺与大肠相表里，大肠传导的气机调畅有赖于肺气的宣降功能；二是肺的宣降能使津液输布至大肠，有“增水行舟”之意。《伤寒论》中的麻子仁丸，用杏仁不仅以其多脂质润可解大肠之燥，更因其苦降肺气可助大肠传导。

治肺何以能通便？《医方集解》引朱丹溪语曰：“古方通大便皆用降气品剂，盖肺气不降，则难传送，用枳壳、沉香、诃子、杏仁等是也。”《中西汇通医经精义》说得更为明白：“大肠所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道，是以理大便必须调肺气也。”国医大师陈民藩常用宣肺肃降法治疗便秘，在辨证用药基础上，酌加二至三味轻剂宣肺肃降药，实秘者加桑叶、菊花、薄荷、桔梗、连翘，虚秘加葛根、升麻、紫菀、款冬花等。

二便失约

泄泻

大便质稀次多者即为泄泻。尽管《景岳全书》谓“泄泻之本，无不由于脾胃”，但有些泄泻的发病与肺有密切关系。

如《症因脉治》曰：“又有痰积在肺，肺移于大肠，清肺经之痰则大肠之泻自止，用节斋化痰丸。”《类证治裁》亦云：“此外有痰泄，痰泄脉滑类弦。积湿成痰，留于肺中，故大肠不固……探吐痰涎，泄自愈。”

另如《儒门事亲》云：“设若飧泄不止，日夜无度，完谷下出，发汗可也。”《笔花医镜》载有范文甫所治案例：沪上一名贾，形气壮实，饮食如常，而苦于泄泻，日五六次，已五月余。遍历名医皆无效。范按其脉：右寸独紧，其余皆平，呼吸略气促，便意急迫。范曰：此乃肺移热于大肠之候也。肺与大肠相表里，肺有余热则下移大肠。大肠受之，则暴利下注……投以麻杏石甘汤，麻黄用三钱，药后当夜得微汗。次日按其脉，右寸转平，即日泄泻停止。

国医大师任继学治疗慢性结肠炎久泻不愈时，除重用山楂消食化积、车前子利水止泻、赤石脂收敛固涩外，每加前胡一味，意在通过宣肺降气，使肠中之气顺，里急得缓，便意得除，泻利自止。

遗尿

又名遗溺，指睡眠状态下的不自主排尿。《素问·宣明五气》谓膀胱“不约为遗溺”，《灵枢·本输》谓“虚则遗溺”，可见遗尿以虚证多见。《景岳全书》云：“遗溺一证，有自遗者，以睡中而遗失也；有不禁者，以气门不固而频数不能禁也；又有气脱于上则下焦不约而遗失不觉者，此虚极之候也。”

治疗遗尿，多以补肾固涩为主，而从肺论治者，《金匮要略》中即有记述：“肺痿，吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”《景岳全书》却别有见解：“凡治小便不禁者，古方多用固涩，此固宜然。然固涩之剂，不过固其门户，此亦治标之意，而非塞源之道也。盖小水虽利于肾，而肾上连肺。若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者必须治气，治肾者必须治肺。宜以参、芪、归、术、桂、附、干姜之属为主，然后相机加以固涩之剂为之佐，庶得治本之道而源流如度。否则，徒障狂澜，终无益也。”（朱光  河南中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）