桂枝加葛根汤合四物汤加减治疗不寐验案

不寐，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，临床表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒，或醒后不能再寐，伴日间困倦、注意力下降等症状。多属久病，病机每呈虚实夹杂、寒热错杂、表里互结，常兼情志失调、脾胃失和、痰湿内扰等。若单纯施以某一种治法，往往仅能暂时改善局部症状，难以从根本上纠正机体整体的阴阳气血失调状态，最终导致疗效局限、病情反复。

笔者跟师湖北中医药大学教授金翔学习期间，见其运用桂枝加葛根汤合四物汤加减治疗不寐验案一则，疗效确切，现整理如下，以飨同道。

患者女，54岁，2025年12月3日初诊。主诉：睡眠障碍10余年，加重2个月。患者10余年前因家庭琐事烦扰，思虑不解，渐出现入睡困难等睡眠障碍，表现为日间神疲乏力，精神不振；夜寐不安，入睡困难。曾多次于外院就诊，诊断为“睡眠障碍、焦虑抑郁状态”，予以盐酸帕罗西汀片20mg（晨起1片）、右佐匹克隆片3mg（睡前1片）治疗后，患者睡眠较前略有改善，但自觉服药后口干口苦、头晕、神疲乏力等症状加重，遂自行停药，停药后症状时有反复。后自行于药店购买安神补脑液、枣仁安神胶囊服用，效果欠佳。2个月前患者在外院体检结果为血脂升高，而后忌食肉类，长期以蔬菜瓜果为主食，又长期过度担忧身体状况，遂出现上述症状再发加重，注意力与工作效率下降，日常生活及工作均受明显影响，为求进一步治疗，故来诊。

现症见：患者日间神疲乏力，精神不振，健忘，自觉头昏，怕风，夜间入睡困难，甚至彻夜难眠，睡眠浅，觉醒次数增多，早醒，多梦，整夜睡眠约3～4小时，纳差，双腿酸软无力，时感心慌胸闷，晨起口干口苦，渴欲饮水，夜间汗出过多以前胸、后背为甚，夜尿频，大便可。无恶心呕吐，无视物旋转，无发热，无肢体麻木抽搐等不适。舌质淡红，苔白腻偏干，脉浮细无力。既往史：既往有心动过速病史，无特殊用药，症状自行缓解。

中医诊断：不寐（太阳少阳合病兼营血不足证）。

治法：解肌发表，和解少阳，养血安神。

方用桂枝加葛根汤合四物汤加减：桂枝9g，芍药9g，生姜9g，大枣12枚，炙甘草6g，葛根12g，当归9g，川芎6g，白芍9g，熟地黄12g，黄芩9g，半夏9g。7剂，水煎服，日1剂，分早中晚温服。嘱患者饮食均衡，勿过度忌口，适当增加肉类等优质蛋白；饮水适量，避免睡前多饮；日间适度户外活动；调畅情志，保持心态平和。

12月10日二诊：患者日间精神不振，乏力明显好转，但仍存在入睡困难，心情烦躁，头昏，口苦咽干，夜间汗出过多等上述症状。守上方，继服14剂，煎服法同前。

12月24日三诊：患者睡眠质量显著改善，心悸胸闷等伴随症状基本消失，仅偶感神疲，能按时上班并完成常规工作，生活起居如常，各症状明显改善，予归脾丸续服以健脾益气、养血安神，巩固疗效，防其复发。

按 本案患者不寐10余年，起于家庭琐事烦扰、忧思不解则肝失疏泄，思虑过度，脾失健运，久之气血生化乏源，心肝血虚，心神失养，神不内守，故见神疲乏力、精神不振、入睡困难，继而睡浅易醒、早醒多梦，伴健忘、心悸；脾主肌肉四肢，则双腿酸软无力。近来又因体检血脂升高而过度忌口，长期以蔬果为主，脾胃受损更甚，生化之源愈亏，致血虚加剧，故诸症反复发作并明显加重。

太阳主表，卫气司肌表开阖，卫外不固则怕风；卫气固摄无权，腠理开泄，则汗液外泄，又《黄帝内经》有“卫气昼行于阳，夜行于阴”之说，夜间卫气入里，卫外相对减弱，则汗出以夜间偏多。其脉浮而细无力，浮脉主表，细弱则为气血不足，提示患者为太阳表虚而非表实。《黄帝内经》载：“卫气不得入于阴，则目不瞑。”营卫失和则卫气运行失常，夜间难以内入于阴，是以阳不潜藏，神不内守，故入睡困难。《伤寒论》曰：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”少阳主半表半里，为气机出入升降之枢；枢机不畅则清阳不升而头昏；郁热上扰则口干口苦、心情烦躁，使不寐更甚。综上，本案属太阳少阳合病为标，营血不足为本，表虚不固、枢机失和、心神失养相互为因，治以调和营卫、清解少阳、养血安神，方用桂枝加葛根汤合四物汤加减。

桂枝加葛根汤出自《伤寒论》“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，取其调和营卫、解肌通络之义；患者虽未具有“项背强几几”的典型表现，但其怕风汗出、脉浮细无力属营卫失调、卫外不固，用桂枝汤类方以调和营卫，使卫外得固、汗出自敛；葛根入太阳经，善解肌透表、舒筋解痉，并能升清生津，既助桂枝汤调和营卫以解表虚之邪，又可缓解头昏口干之症，使表解而不伤正。四物汤养血和营，使血充则神有所依，以培其本；加黄芩清少阳郁热、折胆火，以除口苦咽干、头昏烦躁之症；加半夏燥湿化痰，以应苔白腻、胸闷纳差之痰湿内扰，痰化则清阳得升、心神得宁，亦可改善睡眠。

二诊见患者日间乏力明显好转，提示气机渐畅、营卫渐和，而入睡仍难、烦躁口苦咽干、夜汗偏多，说明少阳郁热未尽，故守方续进更合病势。

三诊睡眠显著改善，心悸胸闷等伴症基本消失，标实已解而正虚尚在，改以归脾丸健脾益气、养血安神以巩固疗效、防复发，亦切合其“思虑伤脾、气血不足”为久病之本。

不寐为临床常见病证，现代社会节奏加快、精神心理压力增大，使其发病率与复发率居高不下，久则影响认知与情绪，损及生活与工作。西医多以镇静催眠药及抗焦虑、抗抑郁药物为主，虽可短期改善睡眠，但部分患者易出现口干口苦、头晕、乏力等不良反应，且长期应用存在依赖风险，治疗依从性与远期疗效受限。

本案患者不寐迁延日久，证候并非单纯心神失养，而是太阳表虚不固与少阳枢机不利并见，兼营血不足之合病。若仅着眼于改善睡眠而施以单纯安神助眠之法，往往只能暂缓一时，难以纠正其太阳表虚不固、少阳枢机不利与营血不足等病机，则疗效多不稳定、易反复。故临床遇到此类患者，当以整体观念为指导，从六经合病立论，运用经方合方并随证加减，表里同调、标本兼顾，以提高疗效并降低复发。（杨慧 湖北中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）