李佃贵从浊毒理论治小儿疳证经验

小儿疳证，又称“疳积”，是指因喂养不当或多种疾病影响，导致脾胃受损、气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证。作为儿科常见病，它与“痧、痘、惊”并称为小儿四大证。随着生活水平的提高，因营养摄入不足所致的小儿疳证发病率整体已呈下降趋势，其发病机制与以往有所不同，治疗难度相应增加，治疗方案亦需与时俱进。当前疳证的发病，多与家长喂养不当、小儿饮食结构失衡等因素有关。基于其仍属儿科临床常见病，小儿疳证至今仍是儿童疾病防治的重点之一。

第三届国医大师、河北省中医院主任医师李佃贵，从事中医内科临床工作60余年，在脾胃病诊治方面积累了丰富经验。他将传统疳证理论与浊毒学说相结合，创新性地提出“浊毒致疳”的病机观点，为现代小儿营养不良的中医辨治提供了微观病理层面的解释。笔者有幸跟师，现将其治疗小儿疳证经验总结如下。

小儿疳证与浊毒理论

小儿疳证的临床表现

本病临床以形体羸瘦、饮食异常、大便不调、面色无华、毛发干枯为主要特征，常兼见精神不振，或烦躁易怒、好发脾气，或喜揉眉擦眼、吮指磨牙等症。其病程一般较长，病机多责之中焦脾失健运，气血生化乏源，脏腑形体失养，以致生长发育迟缓，严重影响儿童身心健康。本病相当于西医学的儿童营养不良，与维生素缺乏、微量元素不足等疾病相关。

浊毒理论的核心内涵

李佃贵认为，浊毒是人体代谢失常形成的病理产物，具有“秽浊、黏滞、胶结”的特性，可阻滞气机、损伤脏腑气血，是多种慢性疾病的根本病机。宋代医家钱乙所著《小儿药证直诀》中认为“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，首次把疳证纳入脾胃病的范畴，确立了疳证的病因病机，并揭示疳证的本质。李佃贵认为，小儿疳证的核心病机为脾胃虚弱、浊毒内生。本病病变部位总在脾胃，证候多属虚实夹杂。脾胃同居中焦，互为表里，经络相互络属，共同完成水谷的消化、吸收与输布。胃主受纳腐熟，脾主运化升清，二者协调，使水谷精微得以化生气血，濡养全身。若脾胃失健，生化乏源，则气血亏虚，浊毒内蕴，临床可见面黄肌瘦、毛发枯黄、饮食异常、大便不调等疳证之象。

病因病机

喂养不当，营养失衡

小儿“五脏六腑成而未全……全而未壮”（《小儿药证直诀》），具有脏腑娇嫩、脾常不足的生理特点。若过度追求高脂、高蛋白、高热量的饮食，或滥服滋补之品，或对小儿过饥过饱、偏嗜零食、贪凉饮冷、挑食偏食等不良饮食习惯未加节制，极易损伤脾胃。饮食一旦超出脾胃运化能力，食滞中焦，久则易酿湿生热，阻碍气机，进而导致疳证。

其一，甘甜碍胃。甘味易壅滞气机，患儿过食甘甜，可致胃气郁闭，升降失常，纳运失职，从而食欲低下。

其二，寒热偏嗜，损伤脾胃阴阳。脾为阴土，喜燥恶湿，得阳则运；胃为阳土，喜润恶燥，得阴则和。恣食生冷易伤脾阳，嗜食辛燥易耗胃阴。脾胃阴阳受损，纳化失常，则易成疳积。

其三，饥饱失节，气机失调。小儿饥饱不能自调，过饥则耗伤胃气，过饱则困遏脾气，以致脾胃运化呆滞，食积内停，升降失调，久则亦可发展为疳证。

其四，肥甘过度，酿生浊毒。过食肥甘厚味或喂养不当，损伤脾胃运化，水谷不归正化，聚为湿浊，久郁化热，热极成毒，浊毒内蕴，亦是疳证的重要病机。

他病伤脾，药石损伤

脾胃为后天之本，若因外邪侵袭或久病失治，致脾胃虚弱，运化失司，则水谷精微不能化生气血，反聚为湿浊，久郁则化热成毒。若小儿先天禀赋不足，或因久病（如长期腹泻、反复呼吸道感染等）迁延耗伤，正气虚损，脾胃阳气日渐衰惫，无力运化中焦壅遏之浊毒，反更伤脾胃阴阳，终致虚实夹杂、寒热互结之复杂证候。

再者，小儿体质“纯阳”，病易从热化，然其脏腑娇嫩，形气未充。若治疗中过用苦寒攻伐或辛温燥烈之品，极易损伤脾胃阴阳。一旦脾胃受损，则生化之源匮乏，犹如后方失守，正气无以资生，疾病往往迁延反复，运化功能进一步失调，从而诱发或加重疳证。

心之浊毒，浊毒致疳

忧思、愤怒、悲伤、惊恐等情志失调可化生为“心之浊毒”，进而通过脏腑传变影响中焦。其中，忧思伤脾，致运化失司、痰气交阻，见嗳气、呕吐、便秘等；愤怒伤肝，肝气横逆乘脾犯胃，引发胃痛、泄泻、痞满；悲伤损肺，津液不布，肠失濡润而便秘；惊恐伤肾，肾阳虚衰，水湿困脾，见腹痛、泄泻。诸般情志所生之浊毒壅滞中焦，阻滞气机，湿热蕴结，夹痰夹瘀，耗气伤阴，终致疳证，症见形瘦发枯；若病深累及五脏，则可伴发贫血、水肿等症。

分期辨治

李佃贵根据疳证的病程进展与浊毒轻重程度，辨证施治，将其治疗分为三个阶段。疳证依病程演变可分为疳气、疳积、干疳，其脾胃损伤由轻渐重。初期病情较轻，仅表现为脾胃不和、运化失健、浊毒初蕴，称为疳气期，诚如《证治准绳·幼科》所言“发作之初，名曰疳气”。若病情进展，脾失健运，积滞内停，气机壅滞，浊毒胶结，则进入疳积期。病程日久，脾胃虚损，津液消亡，气血俱衰，浊毒深蕴耗正，则转为干疳期。

健脾和胃，化浊行气

初期证属脾胃失和、湿浊初蕴，症见形体略瘦，面色萎黄少华，毛发稀疏，食欲不振，或能食善饥，大便时干时稀，精神欠佳，性急易怒，舌淡红、苔薄微腻，脉细。此因脾胃运化失健，水谷精微化源不足，气血无以充养形体，故见消瘦、面色少华、毛发不荣、精神不振；脾胃升降失和，纳运失常，故食少或厌食；清阳不升则便溏，浊阴不降则便干，故大便不调；若胃有郁热则消谷善饥；脾虚肝旺，则烦躁易怒。

治以健脾和胃、化浊行气为法。方药可选用党参、白术、山药益气健脾，茯苓、薏苡仁、泽泻健脾渗湿，藿香、白豆蔻醒脾开胃，山楂、神曲、麦芽消食助运。若见腹胀嗳气、厌食、苔厚腻者，宜去党参、白术、山药，加苍术、陈皮、鸡内金以运脾燥湿、理气宽中、消食助运。大便溏者，可佐以少量炮姜温运脾阳；大便干者，加决明子、莱菔子润肠通便；若能食善饥、性急易怒，则加胡黄连、决明子清火除烦。湿浊偏盛者，可加佩兰、白豆蔻芳香化浊。现代药理研究提示，茯苓、泽泻具有调节肠道菌群的作用。

消积解毒，攻补兼施

疾病中期湿浊化热成毒，兼夹食积、瘀血，属虚实夹杂之候。其本为脾虚气血不足，其标为积滞蕴热、浊毒内结。症见形体明显消瘦，面色萎黄无华，肚腹胀大如鼓、甚则青筋显露，毛发稀疏结穗，精神不振或烦躁哭闹，夜寐不安，或伴揉眉挖鼻、吮指磨牙等动作异常，食欲不振或虽能食而便多。舌淡、苔薄腻，脉沉细。

此证多由疳气迁延发展而来。积滞内停，壅阻气机，肠胃不通，或兼虫积为患。形瘦面黄、发枯结穗，为脾虚气血生化乏源之虚象；腹大胀满、烦躁不安，则为积滞浊毒蕴结之实征。正如“疳之有积无积，在于腹之满与不满”，腹满者多兼积滞。其中虫积者，腹中可扪及条索状痞块，推之可移；食积者，脘腹胀满，叩之音实；气积者，腹部膨隆，叩之如鼓；血积者，右胁下可及质硬痞块，伴腹胀青筋暴露。若胃有虚火而脾运不及，则虽能食而便多，饮食不化精微，反致形瘦日甚。心肝之火内扰，故见夜寐不宁、急躁易怒。

治以消积解毒、攻补兼施为法。方药可选用三棱、莪术化瘀破积，芜荑、槟榔、使君子杀虫消积，青皮、陈皮理气燥湿和中，黄连、胡黄连、灯心草清心除烦，麦芽、神曲消食导滞，甘草调和诸药。若无虫积，可去芜荑、使君子；食积偏重者，加苍术、鸡内金运脾消积；腹胀疼痛者，加枳实、木香行气止痛；脾虚明显而食积较轻者，加党参、白术、山药健脾益气；性情急躁易怒、动作异常者，加决明子、钩藤、白芍清肝柔肝；大便溏泄、完谷不化者，加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；舌红苔剥、口干者，去黄连，加石斛、沙参、麦冬养阴生津；热毒明显者，可酌加蒲公英、半枝莲清热解毒；若兼肝郁化热，可配柴胡、栀子疏肝清热。此外，可配合针刺四缝穴以疏通中焦气机。

大补气血，滋阴温阳

疾病后期属气血津液枯竭、阴阳俱虚之重证，症见极度消瘦、老人貌、皮肤干瘪起皱、肌肉消脱、精神萎靡、啼哭无力无泪、毛发干枯、腹凹如舟、不思饮食、大便稀溏或秘结、时发低热、口唇干燥，舌淡或光红少津，脉沉细弱。此证为疳证后期危重阶段，缘于脾胃衰败，生化乏源，气液枯竭。脾虚气衰，故精神萎靡、啼哭无力；胃气败绝，故不思纳食；脾失健运，则大便稀溏；阴液耗竭，上则口唇干燥、啼哭无泪、舌光少津，下则肠腑失濡而便秘；阴亏内热，故时有低热。

治以大补气血、滋阴温阳为法。药物可选人参、黄芪、熟地黄、麦冬益气养阴，配以鳖甲、山慈菇软坚散结、促进修复。李佃贵临证善用动物药，如水蛭、全蝎、地龙等，以搜剔深伏浊毒；同时注重顾护脾胃，避免温燥之品耗伤阴津。方中常以党参、白术、茯苓、炙甘草补气健脾，当归、熟地黄、白芍滋阴养血，佐以川芎行气活血，使气血周流全身。若见面舌淡、脾阳虚者，可去熟地黄、白芍，加炮姜、附子温阳助运；舌干红无苔者，加乌梅、石斛、麦冬酸甘化阴；若杳不思食，则加陈皮、砂仁、焦山楂以醒脾开胃、助运和中。

验案举隅

杨某，男，9岁，2025年3月17日初诊。主诉：形体消瘦、纳少4年余。患者平素长期偏食，学习时注意力不集中，不欲饮食，体重下降，初期未予重视，后体重低于标准30%，就诊于当地医院。西医诊断为重度营养不良，胃蠕动差。为求中医诊治来诊。现症见：胃胀，饭后明显加重，晨起口中异味，寐欠安，入睡困难，纳差，不欲饮食，面色萎黄，精神萎靡，大便溏稀，日行2~3次。舌红苔薄黄腻，脉沉细数。

西医诊断：重度营养不良。

中医诊断：疳证。

治则：化浊解毒，消积健脾。

处方：白术6g，茯苓12g，焦三仙各12g，党参12g，厚朴9g，枳实12g，香附12g，紫苏梗9g，砂仁9g，瓜蒌12g，炒鸡内金9g，炒莱菔子12g，木香10g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次温服。

3月24日二诊：患者体重未有明显增长，纳较前增多，仍不思饮食，进食后胃胀，晨起口中异味改善，矢气多，夜间盗汗，手心热，易疲乏，夜寐欠安，入睡困难，面色萎黄，大便成形，日1~2次，舌红苔薄黄，脉沉细数。上方去木香，加太子参9g、沙参9g。14剂，用法同前。

4月14日三诊：患者体重增长2kg，食欲逐渐恢复，纳增，胃胀较前减轻，夜寐好转，仍睡中易醒，面色萎黄，大便成形，日1次，舌红苔薄黄，脉沉细数。上方去太子参9g，加黄芪15g、柏子仁10g、酸枣仁12g。14剂，用法同前。

后续半年门诊调整中药处方，随访体重增长5kg，诸症好转。

按 本案患儿病程四载，症见形体消瘦、纳差乏力、面色萎黄、舌红苔黄腻、脉沉细数，辨属疳证迁延、浊毒内蕴、脾胃受损、气阴两伤之虚实夹杂证。其病机关键在于脾胃虚弱，运化失司，以致水谷不化精微，反聚湿生浊，久郁化热成毒，浊毒壅滞中焦。浊毒既成，则更阻气机、耗伤气血，甚则上扰心神、下灼阴液，从而形成虚实交错、因果交织的病理循环。

初诊时，李佃贵立“化浊解毒，消积健脾”之法，以白术、茯苓、党参健脾益气以固本，焦三仙、鸡内金、莱菔子消食导滞以祛积，厚朴、枳实、香附理气宽中以畅通气机，更佐瓜蒌化痰开结以助浊毒消散。全方通补兼施，以通为要，旨在疏通中焦，分解浊毒，恢复脾胃升降之枢，正合邪去则正安之旨。

二诊见纳增，而现盗汗、手心热、夜寐不安，此乃浊毒渐消而阴液已伤、虚热内扰之象，提示病机由实转虚，向干疳期过渡。故去温燥之木香，加太子参、沙参益气养阴，既防辛香温燥之品进一步伤阴，又为气血生化奠定物质基础，体现了“先安未受邪之地”的治疗思想。

三诊体重渐复，胃胀减轻，仍寐差易醒，此系心脾两虚、神失所养，故加黄芪益气健脾，柏子仁、酸枣仁养心安神，从调脾胃到安心神，形神同治。全程治法层层递进，先以消积化浊开其滞，继以益气养阴扶其正，终以健脾安神收其功，体现了“分期论治、攻补有序”的学术思想。

李佃贵的治疗并未局限于传统的健脾消疳，而是创造性地将“化浊解毒”作为关键环节贯穿始终。通过化解胶结于中焦的秽浊黏滞之邪，为脾胃功能的恢复扫清障碍，从而更有效地促进营养吸收与转化。此外，治疗中对患儿神志症状的重视与分步处理，将“形神一体观”与“脏腑相关理论”有机结合，拓展了疳证的治疗维度。

脾运胃纳、脾胃阴阳平和、脾升胃降是保证其正常饮食调控、营养素摄入的重要生理功能。李佃贵基于浊毒理论治疗小儿疳证，体现了“扶正祛邪、分期论治”的中医智慧。（段林雨 游佳璇 河北中医药大学研究生学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）