补中益气汤应用心得

补中益气汤出自李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》，原书载：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。经曰：劳者温之，损者温之。又云：温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证。”其方药组成和服法为：“黄芪（病甚劳役，热甚者一钱），甘草（以上各五分，炙），人参（去芦，三分，有嗽去之）。以上三味，除湿热烦热之圣药也。当归身（二分，酒焙干或日干，以和血脉），橘皮（不去白，二分或三分，以导气，又能益元气，得诸甘药乃可，若独用泻脾胃），升麻（二分或三分，引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令），柴胡（二分或三分，引清气，行少阳之气上升），白术（三分，除胃中热，利腰脊间血）。上件药㕮咀，都作一服。水二盏，煎至一盏，量气弱、气盛，临病斟酌水盏大小，去柤，食远，稍热服。如伤之重者，不过二服而愈，若病日久者，以权立加减法治之。”

此方针对病机为脾胃气虚、清阳下陷，有补中益气、升阳举陷之功。笔者临床主要用于颈椎病、腰椎病、重症肌无力等病症，下附验案详述之。

颈椎病

案一

李某，女，39岁，2017年4月20日初诊。主诉：头晕、项背痛、上肢麻活动后加重3年。患者3年前活动后出现头晕、项背痛、上肢麻，伴失眠、便秘。2017年4月13日查磁共振颈椎平扫示：颈椎体增生；C3-4、C4-5椎间盘膨出；C6-7椎间盘突出。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。

方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归12g，黄柏12g，葛根30g，泽泻30g，炒紫苏子15g，白芍15g，甘草10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月17日二诊：头晕、颈痛、上肢麻大减，但右足底胀，双膝关节以下酸沉。上方加桑寄生30g、威灵仙20g、片姜黄10g，14剂。

6月14日三诊：前症再减，继服上方20剂。

7月7日四诊：诸症消失，再服上方14剂巩固之。

案二

李某，女，34岁，2019年6月19日初诊。主诉：项部痛半月，唇舌麻2天。患者半月前出现项部不适、疼痛，2天前出现舌头、口唇麻，皮肤痒，饮食、二便可。舌正红，苔薄白，脉弦。

方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡10g，陈皮10g，当归12g，黄柏12g，葛根30g，泽泻30g，炒紫苏子12g，丹参20g，防风12g，蝉蜕12g，甘草10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。嘱其适当活动，少看电脑、手机。

6月27日二诊：皮肤不痒，舌麻、唇麻、项痛均消失，上方去丹参、防风、蝉蜕，再取10剂巩固之。

按 笔者认为，颈椎病与腰椎病发病关键都在于固定椎体的肌肉因疲劳而松弛，导致椎体局部内外平衡失调，椎体不稳，椎间隙变窄，或椎间盘突出、膨出，局部血管、神经受压，周围组织充血水肿渗出，进而出现麻木、疼痛等症状。脾主肌肉，健脾益气是治疗颈椎病或腰椎病的总原则，补中益气汤是基本方，再根据不同部位、不同症状加减药物。如颈椎病者，加葛根、泽泻、黄柏活血化瘀、利水清热，麻者加炒紫苏子或炒白芥子以豁痰，上肢痛者加白芍以缓急止痛，耳鸣者加蔓荆子以疏风清热。需要指出，当归芍药散加味亦可治疗颈椎病，但补中益气汤加味所治者，均是活动或劳累后加重明显，二者需要鉴别。

腰椎病

案一

杨某，男，77岁，2013年6月24日初诊。主诉：腰及左下肢疼痛1个月。1个月前出现腰及左下肢疼痛，行走加重。于2013年6月20日查腰部CT示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，腰椎退行性改变。2015年患者曾因颈椎病而头晕、耳鸣，笔者用补中益气汤加味治疗而愈。平时血压高，服西药可控。现腰及左下肢疼痛，行走加重，饮食、二便可。舌质正红，苔薄白，脉弦。

方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻6g，柴胡10g，陈皮6g，当归10g，炒杜仲12g，川续断15g，盐补骨脂12g，葛根30g，泽泻30g，白芍20g，甘草10g。12剂，日1剂，水煎，分2次服。

7月8日二诊：腰及左下肢痛均稍减，继服上方15剂。

此后上方一直服至10月15日，行走活动自如而停药。

案二

王某，女，43岁，2019年5月20日初诊。主诉：右下肢麻木时轻时重20年，加重3个月。患者20年前出现右下肢麻木，时轻时重。此次加重3个月，于2019年3月26日行腰椎间盘CT平扫示：L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；腰椎退行性病变；腰椎生理曲度异常。现右下肢麻木，活动或劳累后加重，饮食、二便可。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。

方用补中益气汤加减：党参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡10g，陈皮6g，当归12g，炒杜仲12g，川续断15g，盐补骨脂12g，炒白芥子12g，甘草10g。12剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月14日二诊：右下肢麻木大减，继服上方20剂。

7月5日三诊：右下肢麻木基本消失，再服上方30剂巩固之。

按 笔者治腰椎病常用补中益气汤加炒杜仲、川续断、盐补骨脂以补肾壮腰，若下肢痛可加白芍、川牛膝以缓急止痛、通经络，下肢麻加炒紫苏子或炒白芥子以豁痰。以上2例均是椎间盘突出或膨出患者，案一伴下肢痛及原有颈椎病，故加白芍、葛根、泽泻，案二以右下肢麻为主症，故加炒白芥子。

重症肌无力

苏某，男，59岁，2017年5月20日初诊。主诉：双侧眼睑下垂5个月。患者于2017年3月20日以右侧眼睑下垂2个月、左侧眼睑下垂1个月、加重2天为主诉住院治疗。入院后完善相关检查，实验室检查：血糖6.87mmol/L；抗乙酰胆碱受体抗体16.66nmol/L，抗连接素抗体6.535 nmol/L，抗肌肉特异性酪氨酸激酶受体抗体＜0.4U/ml；多功能神经肌肉功能监测示，双侧眼轮匝肌重复衰减试验（低频、高频）阳性；新斯的明试验阴性。患者为单纯眼肌型重症肌无力，考虑暂不使用激素冲击治疗，给予溴吡斯的明缓解症状。患者服用溴吡斯的明后，症状减轻，于3月28日出院，为求进一步治疗来诊。刻诊：双侧眼睑下垂5个月，劳累后加重，晨起较轻，尿多，大便每日3~5次但成形，目前服溴吡斯的明6片/天，未服降糖药。舌质正红，苔薄白，脉弦。

方用补中益气汤加减：人参15g，炒苍术15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，陈皮6g，柴胡10g，当归10g，葛根30g，黄柏12g，黄连10g，泽泻30g，甘草6g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

6月6日二诊：前症时轻时重，溴吡斯的明6片/天，大便每日3~5次，查血糖10.1mmol/L，未服降糖药。调整处方：人参15g，炒苍术30g，白术15g，黄芪60g，升麻6g，陈皮6g，柴胡6g，当归10g，葛根20g，黄柏12g，黄连10g，泽泻20g，干姜12g，山药30g，煨肉豆蔻12g，盐补骨脂12g，山萸肉15g，地骨皮30g，甘草6g。14剂。

6月30日三诊：眼睑下垂较前好转，血糖8.70mmol/L，再服上方60剂。

8月1日四诊：眼睑下垂再好转，血糖7.8mmol/L。嘱溴吡斯的明减为5片/天。继服上方60剂。

10月9日五诊：诸症再好转，嘱溴吡斯的明减至4片/天。再服上方60剂。

12月11日六诊：诸症再好转，嘱溴吡斯的明减至3片/天。继服上方30剂。

2018年1月12日七诊：溴吡斯的明自行减至2片，眼睑已不下垂，患者自认为大便次数多是溴吡斯的明引起的（腹泻系该药不良反应之一），血糖8.1mmol/L，偶有头痛。处方：人参15g，炒苍术30g，白术15g，黄芪60g，升麻6g，陈皮6g，柴胡6g，当归10g，葛根20g，黄柏12g，黄连10g，泽泻20g，干姜12g，山药30g，茯苓12g，白扁豆30g，地骨皮30g，羌活6g，甘草6g。60剂。

此后患者间断服上方至12月30日，停服溴吡斯的明1个月亦未见眼睑下垂，血糖7.50mmol/L，停服中药。

2019年10月2日电话随访，言其眼睑下垂未再发，仍血糖偏高，但未服降糖西药。

按 余认为眼肌型重症肌无力与脾气亏虚关系最为密切，脾主肌肉，眼肌亦为脾所主，故选用补中益气汤治之。此患者用溴吡斯的明有效，但大便次数多（每日5次），伴有糖尿病，故初诊加葛根、黄柏、黄连、泽泻以泻热生津。二诊时大便次数仍多，加干姜、煨肉豆蔻、盐补骨脂、山药、山萸肉等，逐渐减少溴吡斯的明用量，眼睑下垂逐渐减轻，但大便次数不减。直到七诊，患者自感大便次数多是溴吡斯的明不良反应，才减去涩肠止泻之品，中西药并用近2年，终使重症肌无力得以治愈。

发热

李某，男，73岁，2016年10月11日初诊。主诉：午后低热1个月。患者1个月前出现午后低热，至天明热退，曾在某医院就诊，做多项检查，未发现阳性结果。2016年4月因前列腺肥大做微创前列腺切除术，术后恢复良好。刻诊：午后低热，体温波动在37.2℃~37.5℃，至天明热退，倦怠乏力，易汗出，便溏，每日1次。舌质淡红，少苔，脉稍数，时一止。

方用补中益气汤加减：党参20g，白术12g，黄芪40g，升麻6g，柴胡24g，当归10g，陈皮6g，桑白皮20g，地骨皮20g，甘草12g。2剂，颗粒剂，日1剂，开水冲服，早晚各1次。

10月14日二诊：低热同前，精神好转，舌脉同前。处方：人参15g，白术15g，黄芪60g，升麻10g，柴胡30g，当归15g，陈皮10g，桑白皮30g，地骨皮30g，炙甘草12g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

10月21日三诊：低热大减，体温浮动在36.9℃~37.1℃，近2天咳嗽无痰。上方加麦冬15g、五味子12g，7剂。

10月28日四诊：未再发热，不咳嗽，再服上方7剂巩固之。

按 本案之午后低热，舌淡红，少苔，颇似阴虚发热，但神疲乏力、易汗出、便溏则为气虚之象。笔者先师河南省偃师市城关乡老中医马建斋先生在20世纪50年代常用补中益气汤加桑白皮、地骨皮治疗小儿肺炎日久不愈者，效果较好。后笔者将该方应用于原因不明的气虚发热，如本例，疗效亦佳。正如李东垣《脾胃论》所说：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣。”本例方中桑白皮、地骨皮，即泻白散，有清泻肺热作用，三诊时干咳无痰又加麦冬、五味子，对低热的消退都起到一定作用。（李发枝 河南中医药大学第三附属医院，作者系第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）