五苓散化裁治疗气虚水停型心水

五苓散出自《伤寒论》，本为“太阳蓄水”而设，是利水渗湿、温阳化气之名方。安洪泽系河北省保定市名中医、河北省保定市容城县中医医院主任医师，临证应用此方颇有心得。笔者整理其应用五苓散化裁治疗心水验案一则如下，供同道参考。

患者，女，62岁，2023年8月14日初诊。主诉：胸骨后不适、胸闷憋气2周。患者2周前劳累生气后出现心慌、胸骨后不适、憋气，近3天症状加重，伴活动后气促，步行20米即喘促、乏力、出虚汗，纳差，反酸，烧心，无嗳气，平卧后憋气明显，被迫坐起后缓解不佳，便溏，每日2~4次。既往患有冠状动脉粥样硬化性心脏病10年。刻下症见：心慌，胸骨后不适，憋气，活动后气促明显，乏力，出虚汗，双下肢水肿，纳差，反酸，烧心，夜寐欠安，便溏。舌黯，苔白腻，脉象结代。心脏超声示射血分数33%，房颤，心包积液；心电图示房颤。

中医诊断：心水（气虚水停证）。

治法：通阳利水，益气活血。

方药：茯苓30g，桂枝10g，牡丹皮10g，桃仁10g，赤芍15g，猪苓10g，麸炒白术15g，泽泻30g，葶苈子20g，黄芪30g，人参10g。7剂，颗粒剂，开水冲服，日2次。

8月22日二诊：双下肢无浮肿，夜间可平卧入睡，活动后气促不著，纳眠可，便溏减至每日1~2次。心电图示：房颤。守上方加盐车前子20g，7剂。

8月31日三诊：精神状态良好，无明显不适。方药：茯苓30g，牡丹皮10g，赤芍15g，猪苓10g，麸炒白术15g，泽泻30g，葶苈子20g，黄芪30g，人参10g，盐车前子20g，桂枝10g，桃仁10g。14剂。

1个月后随访，患者胸闷憋气、活动后气促等核心症状消失，双下肢水肿消退，纳眠改善，便溏明显减轻。

按 患者属心水，气虚水停证，其病机为本虚标实，本为心气亏虚，标为水湿内停、瘀血阻滞。《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”与患者胸闷憋气、不得平卧、下肢水肿等症状一致。患者年逾六旬，冠心病史十载，心气本已亏虚，劳累生气后气机郁滞，血行不畅，瘀血内停进一步阻滞津液代谢，致水湿泛溢，形成气虚水停、瘀水互结之证。心气亏虚，心失所养，故见心慌、乏力；水湿凌心射肺，肺失宣降，故胸闷憋气、活动后气促；水湿下注则下肢水肿，浸渍肠道则便溏；瘀血阻滞胸阳，胃失和降，则胸骨后不适、反酸烧心。

治疗以通阳利水、益气活血为法，紧扣扶正不碍邪、祛邪不伤正的原则。方中黄芪、人参为君，益气固本，二者相须为用，增强扶正之效。茯苓、猪苓、泽泻、葶苈子为臣，利水渗湿、泻肺平喘，针对水停之标。《伤寒论》中猪苓汤、五苓散均以茯苓、猪苓、泽泻为核心利水药。葶苈子取自《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤，专攻泻肺行水、平喘止咳。桂枝温通心阳、化气行水，牡丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀、通络止痛，共为佐药。《血证论》云：“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”活血与利水并行，方能标本兼顾。《景岳全书·水肿》言：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……治须三者兼顾，然当以脾为主，虚则补之，实则泻之。”故用麸炒白术健脾益气、燥湿利水，为使药，脾健则水湿自化。二诊时加用盐车前子增强利水止泻之功，其甘寒之性既助利水，又不伤阴。三诊时症状基本消失，守方续服14剂巩固疗效。

本案治疗紧扣气虚水停、瘀水互结的病机特点，以温阳益气固其本，利水活血祛其标。老年心力衰竭患者多兼夹基础病，病机复杂，常表现为虚实夹杂、多邪并存，治疗需辨清标本缓急，不可单纯利水或一味进补。应立足气虚之本，兼顾水湿、瘀血之标，灵活运用温阳、益气、利水、活血等治法，同时重视情志调摄与生活方式干预，减少劳累、情志刺激等诱因，方能提高临床疗效、降低复发率。（李江波 河北省保定市容城县中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）