温阳托邪治疗老年尪痹验案一则

尪痹属中医顽疾，常因肾元亏虚、风寒湿邪深伏筋骨所致，临床多见关节肿痛、晨僵难解。对于此类本虚标实、病势缠绵之证，单纯祛邪或补益往往难以奏效。高山流水方是由山西名医李可弟子、南方医科大学南方医院主任医师吕英所创。此方是在《伤寒论》小青龙汤的基础上化裁而来，由麻黄、芍药、细辛、炙甘草、干姜、桂枝、黑顺片、山茱萸、人参等组成。笔者曾治一患者，年高久病，元阳不足，邪气痹阻，以高山流水方温补肾元、托透伏邪，使阳气得复、阴凝得散，终获良效，现整理如下。

刘某，男，72岁。主诉：四肢多关节反复肿痛3个月，左腕关节肿痛加重1个月。患者3个月前无明显诱因出现双手关节肿痛，伴晨僵及关节活动受限，逐渐累及双膝、双肩关节。曾自行口服盘龙七片，效果不佳，症状反复发作，曾就诊于某医院，诊断为“类风湿关节炎”，予雷公藤多甙片、来氟米特片、洛芬待因缓释片治疗，症状缓解。1月前患者因左腕关节肿胀加重来诊，行相关检查后，以“尪痹（类风湿关节炎）”收治入院。既往肺气肿、慢性支气管炎病史5年余。刻下症：精神状态正常，双腕关节肿痛，夜间3点疼痛加重，左腕疼痛较甚，屈伸不能，伴晨僵，持续时间超过30分钟，右腕关节活动尚可，关节处怕风怕凉，热敷后自觉好转，双膝无力。汗出正常，时有咳嗽、气喘，无口干口苦。纳寐可，大便调，夜尿2~3次。无明显皮疹、结节、红斑、雷诺现象、发热、咽痛等症。

查体：体温36.6℃,心率95次／分，呼吸20次／分，血压122/77mmHg。神志清醒，体形消瘦，营养中等。心肺听诊未见明显异常，肝脾肋下未及，双肾区叩击痛阴性。左腕关节中度压痛，肿胀1度，皮温高，活动度不达功能位。右腕关节轻微压痛，无肿胀，皮温正常，活动度基本可达功能位。双肩关节无压痛，皮温正常，无肿胀，活动度基本可达功能位。双膝关节轻微压痛，皮温正常，无肿胀，活动度基本可达功能位，浮髌试验阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动未见明显异常。神经系统查体无明显阳性体征。舌暗淡，苔根部白腻，脉弦。

辅助检查：类风湿因子54.8IU/mL，红细胞沉降率20.00mm/h，C反应蛋白26.43mg/L，抗环瓜氨酸肽抗体531.00U/mL。

中医诊断：尪痹。

西医诊断：类风湿关节炎。

方用高山流水方加味：麻黄10g，细辛15g，桂枝15g，白芍30g，赤芍30g，黑顺片30g，炮姜30g，炙甘草60g，人参30g，山茱萸45g，蜈蚣3条，制吴茱萸10g。10剂，日1剂，以1100ml水文火煎煮1.5小时，取200ml，早晚餐后服。

二诊：服药10日后，患者诉左腕关节肿痛、屈伸不利、夜间痛、怕风怕凉及双膝无力均明显好转，晨僵时间减少，汗出正常，精神可，纳寐可，二便调。舌暗淡，苔黄腻，可见细小裂纹，脉弦滑。效不更方，上方加熟地黄60g、乌梅10g，煎服法同前。

服药后患者病情明显好转，遂出院。出院1周后随访，患者诉左腕关节肿痛基本消失，无明显晨僵，夜尿从3次减少至1次，纳寐可，余未诉不适。

按 《黄帝内经》系统地阐述了痹证的病因，指出风、寒、湿三种邪气同时侵犯人体，是导致痹证发生的关键外部条件。又“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，这表明，脏腑功能失调、气血不足、腠理不固（即正气虚弱）是疾病发生的内在根本原因。因此，尪痹的形成是内外因相结合的结果。《黄帝内经》不仅阐明了病因病机，还提出了相应的治疗原则——寒痹益温。

患者关节肿痛、伴晨僵、活动不利，热敷后好转，考虑局部有风寒湿邪痹阻，其病机根源为元阳不足；夜尿较多，提示肾阳亏虚，三焦、膀胱气化不利；舌暗淡，苔根部白腻，考虑元阳不足，寒湿阻滞；脉弦劲，提示元气不敛，厥阴风木疏泄太过；既往肺气肿、慢性支气管炎病史5年余，时有气喘、咳嗽症状，提示患者本气不足，内有伏邪未除。

治以温少阴，开太阳，托透伏邪。方中黑顺片、炙甘草，增强少阴元气；人参大补元气；麻黄、附子、细辛固少阴，托透伏邪，既能温补阳气，又能开腠理、散寒邪，使在表之邪从汗而解；赤芍既能入血分活血通络，又可制约诸药之温燥，使阳气得以恢复而不伤阴血；白芍味酸微寒，柔肝敛阴；吴茱萸“开冰解冻”，温化厥阴之寒冰；桂枝托透伏邪；山茱萸擅长收敛元气，以防阳气暴脱，助厥阴风木和缓有序地升发；蜈蚣入络搜剔，祛风止痛。以上诸药共奏温少阴、开太阳之功。（徐伟 林锦韬 山西省长治市中医研究所附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）