唐启盛泻火安神治拔毛癖

拔毛癖是一种人工性牵拉导致的外伤性脱发性疾病，从病名上可理解为难以克制地拔除自己毛发的冲动和行为，从症状上表现为患者自身反复牵拉、扭转或摩擦毛发引起脱落。其诊断要点包括明显的毛发缺失、拔毛前的紧张感、拔毛后的欣快满足或轻松感以及社交功能障碍等，临床上以心肝火旺证型者较为多见。

该病与强迫症、抓痕障碍、躯体变形障碍等同属精神行为障碍中的习惯与冲动控制障碍，多始于孩童与青少年阶段，常伴有一定程度的心理问题。精神压力大是其发病的重要原因，当患者面对家庭、学业、工作等压力且缺乏适当疏泄途径时，便通过拔毛这一“反刺激”行为来释放压力。随着压力不断增大与积累，刻板动作的频率和严重程度也随之增加，久之形成拔毛癖。该病呈慢性病程，发病隐匿，不易察觉，同一患者的拔毛部位相对固定，不同患者则各异，西医学多采用心理行为干预的治疗方式。

首都名中医、北京中医药大学第三附属医院主任医师唐启盛，从事中医药防治神经精神疾病研究40余载，对拔毛癖的病因病机、辨证论治有独到的见解。现将其辨治拔毛癖临证经验总结如下。

辨治经验

唐启盛认为，拔毛癖病位在筋脉而病变脏腑为心、肝，临床表现为反复牵拉、扭转或摩擦毛发，拔毛发后觉轻松欣快感，伴急躁易怒，或面赤烦躁，或夜寐不安，大便干结，小便黄，舌红或舌尖红、苔黄，脉弦数。

肝为罢极之本，在体合筋，主疏泄、调畅情志。筋具有连接和约束关节的功能，肝通过筋支配人体躯干、四肢及手足的屈伸运动，两者密不可分。筋的形态及功能有赖于肝血濡养与肝气升发，方能发挥其运动关节之功；反之，筋之坚韧强劲、运动灵活，亦可使肝气调达、血运通畅。肾其华在发，头发生长依赖肾中阴精滋养。肾藏精，肝藏血。肾水生肝木，肾阴涵养肝阴，使肝阳不致上亢；肝血又可资助肾精再生，肝肾精血互生，藏泄互用。此外，发为血之余，肝藏血，心行之。心肝两脏相互配合，使阴血充沛、血运有常，则形体得健，毛发得养。

基于此，唐启盛提出，心肝火旺、扰动神魂、筋急不宁是本病的主要病机。《临证指南医案》记载：“情志不适，郁则少火变壮火。”肝为刚脏，内寄相火，郁极乃发，由少火变为壮火，遂成肝火。又肝主筋，其华在爪，爪为筋之余，故心肝火盛，扰动神魂，筋急不宁，约束失司，轻则爪甲不宁，重则躁扰拔毛。火热燔炎，耗灼津液，易伤阴竭血，下损肾中真阴，则精血亏耗，毛发失养，枯槁易脱。

在诊疗过程中，唐启盛针对拔毛癖的病因病机、症状表现及影响因素，主张分清主次，采用“急则治其标、缓则治其本”的基本原则。初期以心肝火旺、扰动神魂、筋急不宁为主，病邪为实热，故治当清心平肝、镇静安神。中期病症得以控制，火热渐退，筋急得缓，病情反复，虚实夹杂，故治以清心平肝法为主、补肾滋阴法为辅。后期病情基本缓解，宜调补气血阴阳，促进毛发生长，故治以滋肾水、散瘀结、畅通气血为要。其中滋补肝肾作用有三：一则滋水涵木，防木之升发、疏泄太过；二则水克心火，直折火势，以防生变；三则肾其华在发，肾精充则毛发生而不枯，乌发渐长。

唐启盛擅用金石类药治疗拔毛癖，临证常选生龙齿、煅青礞石、磁石、珊瑚粉、代赭石等。他认为此类药物质重沉降，善走心、肝二经，兼具清心、平肝、镇惊、安神、潜阳、降逆之功，但并非单纯攻伐之品，应依其性味、归经与药势，结合病机演变规律分阶段、有针对性地与植物药巧妙配伍。初期以实热为主，重用金石药直折火势，配伍栀子、黄连、莲子心等，重镇安神与清解火热并行；中期虚实夹杂，酌情减量或调整品种，辅以山茱萸、熟地黄等补肾滋阴；后期邪去正虚，减少或停用金石之品，以防久服碍胃，转以滋肾水、散瘀结、调补气血为主，兼顾生发养发。通过金石与植物药的协同，可恢复心主神明、肝主疏泄之常，使“君相安位、筋脉得约”。

验案举隅

范某，女，13岁，2018年8月18日初诊。其母伴诊。主诉：拔头发1年，加重半个月。现病史：患者于1年前无明显诱因出现习惯性抓头发，本人及家属未予重视。半月前自述“心里难受”后出现难以控制地拔头发，多在紧张、做作业时拔头发的动作频率增加。曾于2018年8月4日在当地医院检查头颅核磁未见异常，用西药治疗（具体不详）未见好转，遂来求诊。现症见：时有拔头发动作出现，常发生在情绪紧张、做作业时，自诉实施动作后感到心情舒畅。现头顶部可见一直径约2cm×2.5cm的不规则脱发区域，边界不整齐，脱发处有残留的部分毛发及断发。自述时有烦躁易怒，胸闷心悸，常在紧张、失眠后明显。入眠难，需半小时到2小时方可入睡，多梦，无早醒，每晚睡眠时间约6~7小时。食欲一般，时有反酸烧心，大便干，小便黄。舌尖红，苔薄黄，脉弦数。

辨证：心肝火旺证。

治则：清心平肝，镇静安神。

处方：柴胡10g，莲子心6g，黄连3g，炒栀子10g，灯心草5g，甘草梢15g，夏枯草10g，煅青礞石20g（先煎），磁石15g（先煎），生龙齿15g（先煎），珊瑚粉2g（冲服），玄参15g，白芍10g，炒酸枣仁20g，首乌藤15g，合欢皮15g，焦三仙各10g，醋鸡内金15g。14剂，日1剂，煎服，分2次服用。

9月1日二诊：患者情绪较前稳定，烦躁减少，拔头发行为稍有减少，仍于情绪紧张、烦躁时有拔头发冲动。胸闷心悸基本消失，入睡困难较前稍有改善，食欲好转，食后易打嗝，偶有反酸烧心，大便干，小便正常。舌尖红，苔薄黄，脉弦数。上方减柴胡，加砂仁8g（后下）、旋覆花10g（包煎）、代赭石10g（先煎）、远志10g、石菖蒲20g。14剂，煎服法同前。

10月6日三诊：其母认为有疗效，又自行拿药21剂。其母述拔毛行为明显改善，抓头发次数明显减少，可自行控制拔头发冲动。患者自述已无“心里难受”感，仍时有入睡困难，多梦。纳食可，打嗝消失，大便正常，小便正常。舌尖红，苔薄白，脉弦数。上方减焦三仙、夏枯草、旋覆花、代赭石、砂仁，改炒栀子为5g、莲子心为10g、生龙齿为10g（先煎），加山茱萸10g、生熟地黄各10g。28剂，煎服法同前。

11月6日四诊：患者情绪整体较前平稳，但因近期学习紧张，烦躁情绪时有反复，上厕所时控制不住拔头发，症状多于月经前、考试前出现。仍时有入睡困难，多梦。纳食可，大便正常，小便调。舌尖红，苔薄白，脉弦。上方减甘草梢，加桑椹10g、五味子10g。28剂，煎服法同前。

12月4日五诊：患者情绪平稳，拔头发行为明显减少，在做作业、上厕所时偶有出现。睡眠较前明显改善，入睡增快，多梦减少。饮食正常，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方减生龙齿、夜交藤、合欢皮、煅青礞石、远志、石菖蒲，加生牡蛎10g（先煎）、黄精10g、刺五加15g、女贞子10g。28剂，煎服法同前。

2019年1月5日六诊：患者拔毛行为较前明显减少，偶有拔头发冲动，多在晚上、写作业时拔头发。自述头顶瘙痒，原拔头发所致脱发区域可见新生毛发长出。考前未见心慌、紧张，烦躁情绪已基本消失。睡眠基本恢复正常，入睡快，无早醒，少梦。纳食可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉缓。上方减白芍、灯心草、炒栀子，加墨旱莲10g、泽泻5g、制何首乌8g。21剂，煎服法同前。

1月26日七诊：患者拔头发次数明显减少，后因临近考试，虽无拔头发，但抓头发次数稍有增多。偶有烦躁情绪，考试结束后基本消失。睡眠尚可，偶有眠浅易醒，纳食可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉缓。上方减黄连、珊瑚粉、醋鸡内金。21剂，煎服法同前。

2月16日八诊：患者拔头发行为基本消失，已无拔头发冲动，原拔毛所致脱发区域可见新生毛发长出。情绪平稳，烦躁、紧张感基本消失。眠可，纳食可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉缓。嘱其常服黑芝麻、百合等乌发养心之品；并嘱父母对子女多加关爱与交流；慎起居，形成良好睡眠作息，劳逸适度，调畅情志，避免压力过大、精神紧张。

12月28日患者在母亲陪伴下前来复诊，其母述患者停药后，情绪平稳，精神愉悦，拔头发动作完全消失。拔毛所致脱发区域已长出乌发，未见任何异常。学习、日常生活已恢复正常。

按 心主藏神而为精神之所舍，肝主疏泄而调畅情志，故心肝二脏与神志安宁有着密切关系。《类经》载：“五神藏于五脏而心为之主。”心主藏神，为五脏六腑之大主。心五行属火，心火上炎，心神不安。肝木主疏泄，喜条达而恶抑郁，具有通滞散郁的生理功能。若肝气疏泄得当，气机调畅，则心情愉悦，情绪安宁；肝失疏泄，肝气郁结或久而化火致肝火亢盛，则烦躁郁怒，情绪紧张。

本案患者年幼，平素压力较大，精神紧张，心火待发，又多思忧虑而致肝气郁结，日久郁而化火，心肝火旺，则见烦躁易怒，时常有拔头发行为而无法控制。另，心藏脉、脉舍神，肝藏血、血舍魂，心不藏神、肝不舍魂、神魂不宁，故见眠差多梦。肝之气机不畅则胸闷不舒；心火偏旺则有心悸；肝木克土，横犯脾胃，故时有反酸烧心、大便干；心火旺，移热于下焦，则小便黄。结合舌尖红、脉弦数，辨证为心肝火旺证，治以清心平肝、镇静安神为大法。

初诊方中柴胡、莲子心为君药，共达清心疏肝之功，心火得清、气机条达则神魂安宁。黄连苦寒善清心火，灯心草、甘草梢清心火、利小便，三药合用可增泻火安神之力；配伍栀子以清解郁热，夏枯草清肝泻火、行气开郁，白芍平抑肝阳、柔肝敛肝，共奏清心平肝安神之功。生龙齿甘凉，归心、肝经，能安神魂，定神志，善宁心安神；煅青礞石甘咸，归心、肝经，禀石中刚猛之性，体重而降，善平肝镇惊；磁石咸寒，入肝、心、肾经，善潜阳纳气、镇惊安神；珊瑚粉味甘、平，善于镇静安神。生龙齿、煅青礞石、磁石、珊瑚粉合用，重剂入心、肝经而镇静安神。玄参咸寒，凉血除烦，解毒消肿散结，功能滋阴泻火除烦，且疏散郁结，行气血，气血得行，则毛发新生。首乌藤、合欢皮、炒酸枣仁均入肝经，三药合用，可行经络、通血脉、调肝宁心、解郁安神。鸡内金、焦三仙助运化，顾护脾胃，防止重坠之金石药物久服伤脾碍胃。全方以清心平肝、镇静安神为治疗大法，在强调疏肝气、清心火的同时，重滋肾水，佐加金石类药物以降逆气、重镇安神，兼以散瘀结、行气血为要。

二诊时，患者仍有控制不住拔头发冲动，情绪较前稳定，已无胸闷心悸，食欲好转，食后易打嗝。因柴胡疏肝时易劫阴而燥，故减柴胡，加用砂仁、旋覆花以加强消食除胀、化湿开胃之力，加代赭石平肝降逆、下气清火。砂仁、旋覆花、代赭石三药合用，具有降逆止呃之功。远志苦辛温，入心经，安神益智，佐之以加强整方安神宁心之功；石菖蒲善理气、开窍、醒神，《重庆堂随笔》载其“舒心气、畅心神、怡心情、益心志，妙药也”。远志、石菖蒲合用，共奏开窍醒神之力。

三诊时，患者拔头发行为明显减少，情绪好转，打嗝消失，纳食可，但仍有眠差多梦，入睡困难。因夏枯草清肝降火功效较强，又鉴于肝火亢盛之势已折，纳食恢复正常，恐过用寒凉药重伤脾胃，故减夏枯草、焦三仙、旋覆花、代赭石、砂仁，减生龙齿、炒栀子用量。仍有眠差，故增加莲子心用量，清心安神。至此治疗过程已转入中期，应在疏肝清心大法基础上，辅以补肾滋阴之法，故加山茱萸、生地黄、熟地黄。三药均入肝、肾经，通过滋肾水以涵肝阴、降肝火，寓以“滋水涵木”之法；另，水克火，滋肾水以克心火，则肾水充，心火清，安神志。

四诊时，患者仍于压力大时容易出现拔头发冲动，情绪较前平稳，时有入睡困难、眠差多梦。考虑久病易伤阴耗血，故加桑椹、五味子。其中，桑椹滋阴养血，补肝肾阴以养血安神，并能养气血，乌须发；五味子之酸柔肝、敛肝，宁心安神。两药合用以滋阴养血安神、柔肝宁心安神为功。甘草梢清心利尿，心火旺之象已明显减轻，故去之。

五诊时，患者拔头发行为明显减少，情绪平稳，睡眠明显改善，故减生龙齿、夜交藤、合欢皮、煅青礞石、远志、石菖蒲。患者自觉烦躁情绪减少，邪气已去大半，此时宜通经络、养气血、散瘀结，故加黄精、刺五加、女贞子以益气养阴安神、乌须发。生牡蛎咸凉质重，除敛阴潜阳外，尚具滋阴重镇之长，既能导心火下交于肾，又能滋敛不足之肾阴，并可配伍玄参增强软坚散结之功。

六诊时，患者拔毛行为较前明显减少，偶有拔头发冲动，烦躁情绪已基本消失。此时已至治疗后期，故减白芍、灯心草、炒栀子，佐以泽泻，与地黄、山茱萸相配以增泻泄相火之力，加用墨旱莲、何首乌增滋肝肾、益气血、乌须发之功。

七诊时，患者拔头发次数明显减少，因临近考试，情绪时有紧张，抓发次数稍有增多，偶有烦躁情绪，考试结束后基本消失，睡眠尚可，偶有眠浅易醒，故减珊瑚粉，同时减黄连以防苦寒太过，纳食尚可故减醋鸡内金。

八诊时，患者拔头发行为基本消失，原拔毛所致脱发区域可见新生毛发长出，情绪平稳，眠可，纳食可。嘱其常服黑芝麻、百合等乌发养心之品。（曲淼 李艺 首都医科大学宣武医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）